【正文】 用。 （六）醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)院《醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定》進(jìn)行處理。 ３．在進(jìn)行侵入性操作時，一定要保持足夠的光線，避免刺傷。 ４．接觸經(jīng)接觸傳染的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時應(yīng)穿隔離衣；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。 （二）正確使用防護(hù)用品 1．在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應(yīng)戴手套；接觸病人破損皮膚、粘膜時應(yīng)戴手套。 3．強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，及防止疾 病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也防止疾病從醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。為了有效預(yù)防職業(yè)接觸造成醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，特制定本制度。刷洗干凈后，干燥備用。保持回收箱及車的密閉性。 2．在科室回收污染器械，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收箱放在回收車內(nèi)，然后脫手套，進(jìn)行手消毒后，離開科室。 七、使用后處理：應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理條例》的要求處理。 （ 2）科室使用 前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等。 四、貯存：庫房整潔、干燥。 （ 2）產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址和醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證號等信息。（ 8）各級授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效期時間、法人簽名等。（ 4）產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范圍內(nèi)。 3．證件審核的主要內(nèi)容如下。 2．其他證件的復(fù)印件。 二、審核的證件及主要內(nèi)容 1．醫(yī)療器械、器具應(yīng) 具備如下證件的復(fù)印件。 每月對清洗消毒滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時上報處理。 機(jī)械清洗適用于大部分常規(guī)器械清洗，手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理。 特殊感染器械按規(guī)范相應(yīng)處理。適用壓力蒸汽滅菌的器械和部件可選擇壓力蒸汽滅菌，不耐熱的器械和部件可選擇等離子低溫滅菌。 （ 2）嚴(yán)格按照衛(wèi)生許可證批件審批的方法、范圍等使用。 五、貯存：庫房整潔、干燥。 四、采購部門驗貨： （ 1）建立采購、質(zhì)量驗收制度并做好記錄。（ 3）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。 （ 4）銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。 3．其他證件的復(fù)印件。（ 3） FDA 頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。另有文件注明的，如 75%單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。 三、審核的證件及主要內(nèi)容。接臺麻醉師和巡回護(hù)士等應(yīng)重新洗手，根據(jù)要求戴口罩。 十一、層流潔凈手術(shù)室應(yīng)督促設(shè)備負(fù)責(zé)部門對凈化系統(tǒng)進(jìn)行定期清潔，并監(jiān)測空氣過濾阻力，及時清洗與更換中、高效過濾網(wǎng)。 八、手術(shù)器械與物品首選壓力蒸氣法；不能用壓力蒸氣消毒的用 EO 等離子；避免使用浸泡法；手術(shù)器械與物品一用一滅菌；備用 13 刀、剪等用小包裝。 五、病人進(jìn)手術(shù)室按其手術(shù)等級進(jìn)入相應(yīng)的手術(shù)室，明確傳染病人入隔離手術(shù)間；呼吸道傳染病人入負(fù)壓手術(shù)間；手術(shù)間門口根據(jù)病原菌的傳播途徑懸掛相應(yīng)的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。 12 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 一、 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。 二、培訓(xùn)內(nèi)容 、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。 安全與衛(wèi)生防護(hù)。 。 10 物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 一、培訓(xùn)范圍全院物業(yè)清衛(wèi)入員； 二、培訓(xùn)方式講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。其合格 9 標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。 生物監(jiān)測法：應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)測方法應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。 （ 2）用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。 每半年對潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。 每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前 30 分鐘開機(jī)，長時間不用的手術(shù)間應(yīng)提前 3 h 開 機(jī)，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。 每季度對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果抽查監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時及時進(jìn)行監(jiān)測。 嚴(yán)格外來器械及植入性器械的登記、清洗、消毒滅菌的管理，并做好生物監(jiān)測記錄。 5 每季度對潔凈手術(shù)部空氣進(jìn)行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面的細(xì)菌監(jiān)測每月一次。 每周末對手術(shù)室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng) 1 次。特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間施行。 （ 3） 劃分無菌、急診和感染手術(shù)間。 （ 3） 通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。 （ 3） 保證各類物品分類放置，無過期滅菌物品。 手術(shù)室著裝管理 （ 1） 進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時將其放在指定位置。一般只允許參觀半限制區(qū)及經(jīng)參觀廊參觀限制區(qū)。 86 3 手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制 制度 一、環(huán)境管理 手術(shù)室人員出入管理 （ 1） 手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單、核對無誤后進(jìn)入手術(shù)室，本科醫(yī)生 (含進(jìn)修、實(shí)習(xí)生 )要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上注明參觀者姓名，方可進(jìn)入。 59 3 ICU消毒隔離制度 57 醫(yī)院消毒滅菌、隔離制度 55 2醫(yī)療廢物收集相關(guān)人員防護(hù)制度 52 2醫(yī)療廢物暫儲地點(diǎn)制度 11 檢驗科醫(yī)院感染管理制度 6 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 3 醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)制度 2 物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 1 手術(shù)室監(jiān)測制度 1 手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 4 ICU醫(yī)院感染管理制度 10 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 13 1門診、急診的醫(yī)院感染管理制度 15 1導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度 16 1營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度 18 1超聲診療室醫(yī)院感染管理制度 19 1醫(yī)院消毒藥械管理制度 26 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則 44 2手衛(wèi)生管理制度 48 2 2醫(yī)療廢物的醫(yī)院感 染管理制度 62 3手術(shù)室消毒隔離制度 64 3麻醉科消毒隔離制度 66 3門診消毒隔離制度 70 3環(huán)境清潔、消毒隔離制度 72 3醫(yī)院環(huán)境、物品的消毒方法 （ 4） 參觀 手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前 1 日向醫(yī)務(wù)部申請，征得手術(shù)室同意后方可參觀。病人的親友、無關(guān)人員、特殊感染手術(shù)拒絕參觀。 （ 2） 各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后進(jìn)入物品庫房存放備用。 （ 2） 手術(shù)過程中保持前后門關(guān)閉，如無人員進(jìn)出，將門暫時控制在關(guān)閉狀態(tài)，以避免頻繁開關(guān)門時空氣流動污染。 （ 2） 將醫(yī)護(hù)人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、敷料、污物等作為污物流線，嚴(yán)格區(qū)分，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔凈度及手術(shù)流程的需要。接臺手術(shù)應(yīng)先做無菌手術(shù)再做感染手術(shù)。 每天手術(shù)前、后用消毒液擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、回風(fēng)口過濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。 每周對回風(fēng)口過濾網(wǎng)拆卸清洗 2 次。 不耐熱、不耐濕的器械、物品應(yīng)采用低溫滅菌方法， 過氧化氫低溫等離子體滅菌每鍋要有物理監(jiān)測 , 每包有化學(xué)監(jiān)測 ,每日要有生物監(jiān)測記錄。不同患 者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。 百級凈化時間不超過 15分鐘，萬級凈化時間不超過 25分鐘。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。 每半年對潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。 化學(xué)監(jiān)測： （ 1）含氯消毒 劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。 四、小型壓力鍋滅菌工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測要求 工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等參數(shù)。 化學(xué)監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為滅菌過程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，觀察顏色變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。 各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 層流手術(shù)室地面、墻面與物體表面動、靜態(tài)染菌密度應(yīng)符合控制指標(biāo)的要求。 感 染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。 。 15學(xué)時的醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會議。 3．各級衛(wèi)生行政部 門組 織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動有關(guān)進(jìn)展。 四、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量；手術(shù)人員入室更衣、換鞋、戴帽、口罩等；因事外出換外出衣服及外出鞋；手術(shù)人員有感染存在時，暫免手術(shù)。 七、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作技術(shù)規(guī)程；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品規(guī)定；手術(shù)醫(yī)療用品等可疑污染時重新滅菌。 十、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋 內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。接臺手術(shù)人員應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩。 二、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部門的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。