【文章內(nèi)容簡介】 。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)保工作員應(yīng)及時掌握人均患者平均費用情況和月度人均患者費用現(xiàn)狀。 五、嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費行為，加強對醫(yī)院收費人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費、重復(fù)收費。注重加強費用管理環(huán)節(jié)：病房護士長核查住院病人的費用明細 。采用一日明細清單 ,明確每日費用項目和金額。 六、 加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處 , 建立處方點評制度和藥品使用排名公示 25 制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。 七、加強對醫(yī)保費用合理控制的組織實施和管理工作。加強培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中醫(yī)護人員進行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導(dǎo)。對住院時間比較長、費用比較高的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情 況，對檢查費用高、大型檢查陽性率不高、藥品費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示；及時進行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目的。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“在院病人費用查詢”功能，監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標(biāo)，查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組通過院例會通報、書面反饋等多種方式，將每月、季、半年、全年將全院各科室數(shù)據(jù)指標(biāo)反饋到科室負責(zé)人，使各科 心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。 八、實行嚴(yán)格的獎懲制度。醫(yī)院每年對各臨床科室進行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費用情況、服務(wù)質(zhì)量等進行考評，對成績顯著的科室發(fā)放獎牌及獎金，全院通報表揚；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。 26 龍口南山醫(yī)院 2021 年 3 月 龍口市心理康復(fù)醫(yī)院內(nèi)部控費制度 一、醫(yī)療保險基金管理理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：胡東光 副組長：石峰 李玉波 組員 張曉蕾 莊曉磊 張紅 欒元鳳 二、醫(yī) 療保險政策學(xué)習(xí)培訓(xùn) 27 我院每季度組織一次醫(yī)保培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一次考試，考試結(jié)果納入醫(yī)?？己?，與職稱評定、科室績效工資等掛鉤。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)保報銷、醫(yī)保結(jié)算、日?；?、醫(yī)保管理制定和年度考核等方面的政策。對醫(yī)保新出臺政策如：轉(zhuǎn)診、新增慢性病病種、目錄調(diào)整、病例抽查評審等每季度增加一次培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 三、住院結(jié)算管理及費用指標(biāo)監(jiān)控 （一） 2021 年龍口市基本醫(yī)療保險管理中心給予我院的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)職工 萬元，城鎮(zhèn)居民為 萬元。根據(jù)我院的總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)特制定全年各科室定額分配制度：精神科 1 病區(qū)城鎮(zhèn)職工 萬元，城鎮(zhèn)居民 萬元。精神科 2 病區(qū)城鎮(zhèn)職工 萬元，城鎮(zhèn)居民 萬元。精神科 3 病區(qū)城鎮(zhèn)職工 萬元，城鎮(zhèn)居民 萬元。 （二）我院按照以上各科室分配制度，每月分析結(jié)算數(shù)據(jù)指標(biāo)，監(jiān)控各科室數(shù)據(jù)指標(biāo)，數(shù)據(jù)指標(biāo)包括：人次人數(shù)比、次均費用、人均費用、平均住院日費用、要占比、報銷率、范圍外占總費用的比例、自費藥品占總費用比例等。 （三）根據(jù)以上數(shù)據(jù)指標(biāo)對各科室進行考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)如下：城鎮(zhèn)職工住院報銷率不低于 74%，城鎮(zhèn)居民不低于 55%,沒低于一個百分點扣 分 ，每高于一個百分點加 分。藥占比不高于47%，范圍外占總費用比例控制在 8%以下，自費藥品不高于 5%，每增加一個百分比扣 分。人均住院費用控制在上年度 110%以內(nèi)，每增加一個百分點扣 分。平均住院日費用控制在上年度的 110%以內(nèi)，每增加一個百分點扣 分。 四、就醫(yī)管理制度 28 （一）我院實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)?？茽款^，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務(wù)人員以及財務(wù)部門和相關(guān)管理部門 ,實行綜合性控制措施。 （二）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項診療常 規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥、自費藥品過度使用；嚴(yán)禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院、掛床住院、冒名住院。門診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。 （三）入院患者住院 48 小時內(nèi)，醫(yī)?？茖M行稽查，住院稽查率達到 100%?；閮?nèi)容：患者與證件是否一致，患者是否住院，是否有外傷情況。若患者或 家屬告訴有外傷史，一定要進行以外傷害調(diào)查，同時還要做《證人證言》的填寫。 （四）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)處和醫(yī)務(wù)科組成收費檢查小組，密切監(jiān)控異常收費，并進行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應(yīng)立即進行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。 （五）財務(wù)處負責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。嚴(yán)禁分解收費、重復(fù)收費。注重加強費用管理環(huán)節(jié)：設(shè)立 29 物價檢查員 ,專職核查住院病人的費 用明細 。采用一日明細清單 ,明確每日費用項目和金額。 （六）加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處 , 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。 （七）對以上管理對各科室進行考核 ，為參保人員提供自費的藥品、診療項目、和醫(yī)用材料及超限額等事項時，應(yīng)先征得參保人員或其家屬的同意并簽訂自費協(xié)議書，為按照規(guī)定的執(zhí)行的，每例扣 分。嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定，帶藥量 最多為 7 日量，帶藥品種、數(shù)量必須在病例中有相關(guān)記錄，不得帶檢查治療項目，未按規(guī)定執(zhí)行的，每例扣 分。病例記錄要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，未按規(guī)定執(zhí)行的每例扣 分。詳細記錄以外傷害患者的受傷時間、地點、原因、致傷機理等，并于患者或家屬簽字確認，未明確記錄意外傷害情況的，每例扣 分，未簽字確認的每例扣 分。《意外傷害情況說明表》有患者提填寫后，首診醫(yī)師應(yīng)簡明扼要填寫患者受傷情況，填寫不全的每例扣 分。合理檢查、治療、用藥、不得誘導(dǎo)參保人員過度消費或在門診開藥用于住院治療。未按規(guī)定執(zhí) 行的，被查實的，每例扣 分。 五、我院每月組織召開專題會議，研究分析每月定額使用情況，費用指標(biāo)等，具體分析到各科室。 通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、 30 全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。對控費效果好的科室，要總結(jié)經(jīng)驗，在全院推廣，對控費效果不好的科室，要限時整改，在全院通報。 六、我院實行嚴(yán)格的管理獎懲制度 醫(yī)院每年對各臨床科室進行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費用情況、服務(wù)質(zhì)量等進行考評，希望各科室嚴(yán)格按照以上考核標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行，90分以上每分處罰 50元， 90分以下 60分以上的每分處罰 100元，60分以下扣除當(dāng)月績效。對成績顯著的科室發(fā)放獎金，全院通報表揚，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人扣分的處罰。 龍口市心理康復(fù)醫(yī)院 洼里醫(yī)院控費制度管理實施方案 醫(yī)療保險基金使用情況不僅代表著一個單位的管理水平，更體現(xiàn)了一個單位的醫(yī)療質(zhì)量。為使我院醫(yī)療保險工作健康有序開展，結(jié)合我院實際情況，制定了醫(yī)療保險管理制度。但根據(jù)煙臺市社會保險服務(wù)中心對近三年基金運行情況的分析 可以看出，我 31 市醫(yī)療保險基金支出增幅持續(xù)在高位運行， 2021 年職工醫(yī)保已出現(xiàn)收不抵支，預(yù)計 2021 年職工和居民醫(yī)?；鸬某嘧址謩e達到 億和 億，如何控制醫(yī)療費用的不合理增長已經(jīng)成為地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理重點。根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，結(jié)合我院實際工作情況，為確保內(nèi)部空費制度落到實處，特制定本實施方案。 一、成立醫(yī)療保險基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：王福運 成員：呂 波、劉玉珍、欒紹剛、張 芳、于小琳、 王 鋒、迮冬海 二、領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： （一） 建立醫(yī)院醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。包含培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容 、考試成績。每季度組織一次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一次考試，考試成績納入醫(yī)?？己?，與科室績效工資掛鉤。 （二） 建立住院結(jié)算系統(tǒng)及費用指標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)。結(jié)算管理包括：預(yù)算分配方法、分配計劃、預(yù)算指標(biāo)監(jiān)控方案等。數(shù)據(jù)監(jiān)測包括：醫(yī)院要按月分析結(jié)算數(shù)據(jù)指標(biāo)，具體分析要到科室、到病種。醫(yī)院要對數(shù)據(jù)情況有具體的處置措施和獎懲措施，責(zé)任落實到科室、到人。監(jiān)控數(shù)據(jù)指標(biāo)包括：人次人數(shù)比、次均費用、人均費用、平均住院日費用、藥占比、報銷比、平均住院日、范圍外用藥占總費用的比例、自費藥品費用占總費用的比例等。 （三）建立就醫(yī)管理制度。包 括：針對掛床、分解住院、冒 32 名住院、出入院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)、自費藥品過度使用、大型檢查率不高、高耗值醫(yī)用材料使用過多考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲辦法。 （四）建立定期例會制度。按月召開專題會議，研究分析定額使用情況、費用指標(biāo)等情況。分析不要局限在全院層面，還要具體到科室、個人。針對本院藥占比及較高、報銷比例不達標(biāo)等情況，總結(jié)經(jīng)驗，針對個人進行獎罰處理。 三、內(nèi)部控費制度工作日程安排。 分四個階段實施。第一階段：制定和完善工作方案和獎懲制度階段。第二階段：學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和落實階段。第三階段：修訂階段。第四階段：常規(guī)運行階段。要確?？?費制度的實施和運行。 龍礦集團洼里煤礦職工醫(yī)院 33 龍婦幼 [2021]1 號 關(guān)于成立醫(yī)療保險基金管理工作 領(lǐng)導(dǎo)小組的通知 根據(jù)龍口市社會保險服務(wù)中心會議精神要求，現(xiàn)成立龍口市婦幼保健院醫(yī)療保險基金管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下： 組 長：劉雪梅 院長 副組長：王 偉 副院長 成 員：王艷鳳 醫(yī)保辦主任 王雪梅 醫(yī)保辦副主任 張艷麗 醫(yī)務(wù)科主任 戴奎歆 婦產(chǎn)科主任 孫向華 兒科主任 張 艷 辦公室主任 趙程遠 檢驗科主任 原 囡 護理部主任 孫 君 查體中心主任 楊 磊 影像科主任 劉 艷 不孕癥主任 34 王瑞娟 藥劑科主任 孫行仕 麻醉科主任 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)保辦，負責(zé)具體事務(wù)。 龍口市婦幼保健院 2021 年 6 月 2 日 龍口市婦幼保健院 醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度 根據(jù)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（煙臺市人民政府令第 123 號），《煙臺市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》以及《煙臺 35 市城鎮(zhèn)職工生育保險服務(wù)協(xié) 議（ 2021 年）》要求，結(jié)合我院實際情況，制定本學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度。 一、培訓(xùn)目的 （一） 對醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策宣傳，及時傳達新政策。 （二） 定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)保工作反饋，讓醫(yī)護人員知曉市醫(yī)保中心審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容。 二、培訓(xùn)內(nèi)容 包括醫(yī)保報銷、醫(yī)保結(jié)算、日?；楹椭贫瓤己说确矫娴尼t(yī)保政策，尤其是加強對醫(yī)保新出臺政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，如轉(zhuǎn)診、新增慢性病病種、目錄調(diào)整、病歷抽查評審等。 三、培訓(xùn)方式與安排 （一）培訓(xùn)方式：季度培訓(xùn)、月培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、臨時培訓(xùn)。 （二）開展形式：會議講座（ PPT 模 式）、座談交流、科室小組討論等 季度培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后組織一次考試，考核結(jié)果納入醫(yī)保考核，與職稱評定、科室績效工資等掛鉤。 月培訓(xùn)，主要針對科室專業(yè)技術(shù)所涉及的醫(yī)保操作的人員，個人經(jīng)過多次培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對社保政策與操作仍然不能掌握，在平時工作經(jīng)過出錯以及臨床轉(zhuǎn)科的醫(yī)務(wù)人員，關(guān)鍵崗位和科室人員。 崗前培訓(xùn)，針對新進員工，調(diào)崗員工 36 臨時培訓(xùn)，主要針對醫(yī)院落實政府新出臺的政策法規(guī)要求而下達任務(wù)的培訓(xùn)。 四、基本要求 科室科主任、科護士長及管理人員做好本科室培訓(xùn)記錄，并做好科室醫(yī)保存檔管理工作；每名參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人 員做好筆記和到會簽名；逢培訓(xùn)時間值班人員，必須另選擇時間參加相同內(nèi)容培訓(xùn)。 醫(yī)保辦 2021年 06月 龍口市婦幼保健院 2021 年基本醫(yī)療保險 總額預(yù)