【文章內(nèi)容簡介】 員患者出院現(xiàn)象。是否限制門診患者到定點藥店購藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。是否存在醫(yī)護(hù)人員對患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問題。 1對科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎(chǔ)上，采取匯報，座談，查看有關(guān)資料，調(diào)查了解有關(guān)情況；不定期抽查根據(jù)參?；颊咄对V和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進(jìn)行，建立不定期抽查記錄，設(shè)立醫(yī)療保險投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實后作為全年考核扣分依據(jù)。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進(jìn)行綜合評價，列入先進(jìn)科室評比的考核依據(jù)。 1年終考核結(jié)束后，對考核結(jié)果予以通報。考核優(yōu)良者，予以表揚；對嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，我院給予通報批評，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。 1各相關(guān)科室要積極支持配合醫(yī)保科考核工作，主動提供有關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當(dāng)扣減考核分?jǐn)?shù)，并且扣罰科室或本人當(dāng)月績效工資，扣罰金額以所產(chǎn)生的統(tǒng)籌金額為準(zhǔn)。拒不接受考核的，移交院長辦公會嚴(yán)肅處理。 醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)院制度 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險患者轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)和結(jié)算管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第一條轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。原則上二級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在4%以內(nèi)（縣醫(yī)保6%以內(nèi)） 第二條外轉(zhuǎn)患者必須是在本市三級定點醫(yī)院經(jīng)診治仍病因不明或治療無效的疑難重癥患者。我院屬二級醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級醫(yī)院。 第三條轉(zhuǎn)外治療原則上只能選擇省內(nèi)或省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。 第四條患者轉(zhuǎn)院治療，需按以下程序辦理： 首先建議患者到市內(nèi)三級醫(yī)院進(jìn)一步檢查、診治。 臨床科室主任提出外轉(zhuǎn)治療意見，提供門診或住院病歷及相關(guān)資料，填寫轉(zhuǎn)診申請表，科主任簽字，醫(yī)?？茖徍?，并經(jīng)分管院長核準(zhǔn)后，醫(yī)?？萍由w公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險中心審批同意方可轉(zhuǎn)院。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。 因病情危急，來不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。 第五條參?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結(jié)后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。 第六條轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費報銷所需資料包括。就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報銷發(fā)票和費用明細(xì)清單等，報銷時一并交市、縣醫(yī)療保險中心予以審核。 第七條科室主任要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診單的疾病要與患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實際診治疾病相符，否則不予報銷并追究其責(zé)任，出現(xiàn)不合理轉(zhuǎn)診，按市、縣醫(yī)保中心年末目標(biāo)管理考核制度規(guī)定發(fā)生扣分情況，追究科室及經(jīng)辦人責(zé)任。 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案 自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。 醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提，對政策執(zhí)行的落實、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員，患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時改正。 （2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)，做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。 （3）新政策未及時對科主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長對新舊政策未及時向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。 （4）未按規(guī)定時間參加醫(yī)保，農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過程中，發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。 醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理 （1）由于政策突變造成扣款，由院負(fù)責(zé)。 （2）醫(yī)農(nóng)辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時給予當(dāng)事人提出整改意見，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。 （3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。 （4）醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利