【文章內(nèi)容簡介】 用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當(dāng)班操作人員支付。出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進行非法操作，或推諉病人。外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。四、計算機系統(tǒng)維護管理重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。醫(yī)保醫(yī)院管理制度2必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。特殊病人必須到指定科室就診。特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的`藥物劑量。違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。醫(yī)保醫(yī)院管理制度3根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的`門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保醫(yī)院管理制度4病案室、統(tǒng)計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。門診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進行準(zhǔn)確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。計算機室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的39。開發(fā)。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負(fù)責(zé)計算機的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。醫(yī)保醫(yī)院管理制度5認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的39。服務(wù)。在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保醫(yī)院管理制度6（一）門診的費用結(jié)算門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院的`費用結(jié)算被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)保醫(yī)院管理制度7參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的`用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。需血液透析的醫(yī)?；颊撸肝鍪蚁葯z查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。醫(yī)保醫(yī)院管理制度8（醫(yī)保管理部分）認(rèn)真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的`真實性。工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。醫(yī)保醫(yī)院管理制度9院長行政查房是院長帶領(lǐng)行政職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。一、行政查房的目的：通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。二、參加行政查房組成人員：由正副院長帶隊，辦公室、紀(jì)律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、設(shè)備科、后勤保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人和抽調(diào)有關(guān)人員參加。三、行政查房查看內(nèi)容：主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫(yī)療保險（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、?？剖罩尾∪斯芾恚蛔o理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關(guān)制度執(zhí)行情況等；設(shè)備使用與管理等。四、行政查房分組情況及分工：（一）行政管理組：主要檢查科室行政管理、勞動紀(jì)律、儀表著裝，文明用語、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度落實情況等。（二）后勤保衛(wèi)組：主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應(yīng)和管理、用餐問題、設(shè)備使用與管理、維修保障等。（三）醫(yī)療組：主要檢查科室首診負(fù)責(zé)制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制度的執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規(guī)范用藥情況；按?？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學(xué)開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質(zhì)量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。（四）護理院感組：主要檢查科室基礎(chǔ)護理、生活護理、?？谱o理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質(zhì)量有關(guān)制度的執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結(jié)束后集中在科室通報檢查結(jié)果并提出整改建議，最后由院長總結(jié)并提出整改意見。六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關(guān)職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結(jié)果向院長或分管院長匯報，并轉(zhuǎn)告醫(yī)院辦公室。八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負(fù)責(zé)通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。九、各檢查小組可根據(jù)本線實際情況進一步細(xì)化檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。醫(yī)保醫(yī)院管理制度10一、保證藥品質(zhì)量：大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷售假劣藥品。所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。嚴(yán)把購進藥品驗收關(guān)，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。二、嚴(yán)格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制定價格，實行明碼標(biāo)價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應(yīng)及時。三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度工作人員應(yīng)按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。四、做好藥品的分類管理工作嚴(yán)格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處