【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。在確定的醫(yī)?；痤A(yù)算控制指標(biāo)總量范圍內(nèi)，以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的加權(quán)平均值核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制指標(biāo)。同時(shí)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)時(shí)間、有效服務(wù)量等因素，進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),合理控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（三）建立完善機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動(dòng)性。建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余額度和超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。（四）落實(shí)綜合考核，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量?？傤~預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核，綜合考核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估結(jié)果與預(yù)算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，積極防范實(shí)行總額預(yù)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。四、生效時(shí)限本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。醫(yī)保管理制度6做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購(gòu)藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9 、按時(shí)與銀行日終對(duì)賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。醫(yī)保管理制度7職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費(fèi)，給醫(yī)院帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時(shí)，需交納住院費(fèi)用中由個(gè)人支付部分的費(fèi)用，即住院預(yù)交金。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時(shí)應(yīng)交納住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費(fèi)病人“住院預(yù)交金”的50%。平診入院病人，收費(fèi)人員應(yīng)從嚴(yán)掌握額度，按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金。對(duì)搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時(shí)催促補(bǔ)交預(yù)交金。已住院的病人，由于住院時(shí)間和病情變化，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時(shí)補(bǔ)交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。住院收款在收到病人預(yù)交金時(shí)，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時(shí)交回。病人出院結(jié)算時(shí)，必須交回預(yù)交金收據(jù)。因丟失或損壞時(shí)，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟(jì)糾紛。醫(yī)保管理制度8病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。門診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。計(jì)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。醫(yī)保管理制度9一、衛(wèi)生院成立慢性病管理科室，各村衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定慢性病工作計(jì)劃、實(shí)施方案、年底有工作總結(jié)。二、要落實(shí)35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，對(duì)于發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群，應(yīng)納入管理，并及時(shí)給與指導(dǎo)和健康干預(yù)，督促其定期監(jiān)測(cè)血壓和血糖水平，積極落實(shí)慢性病三級(jí)預(yù)防措施。四、對(duì)于發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，應(yīng)在其知情同意的情況下，為其建立健康檔案，并發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)其接受規(guī)范治療。五、責(zé)任醫(yī)生應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，針對(duì)慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的健康隨訪。對(duì)于控制不滿意的患者，應(yīng)按照要求，及時(shí)規(guī)范轉(zhuǎn)診。六、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執(zhí)行，并確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。七、建立慢性病患者自我管理小組，在衛(wèi)生服務(wù)站的指導(dǎo)下定期開展活動(dòng)，在患者間相互交流心得體會(huì)，提高戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。八、定期針對(duì)目標(biāo)人群開展慢性病防治知識(shí)的健康教育活動(dòng)，宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)—基本知識(shí)與技能》，指導(dǎo)健康行為生活方式，提高群眾自我防病意識(shí)和能力。醫(yī)保管理制度10第一章總則第一條為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。第三條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。第五條以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。第六條申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：（一）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；（六）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；（三）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；（六）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；（二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；（四）核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果；（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況，制定具體評(píng)估細(xì)則。第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。第十一條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、