【文章內(nèi)容簡介】 保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。在確定的醫(yī)保基金預算控制指標總量范圍內(nèi)，以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的加權(quán)平均值核定各定點醫(yī)療機構(gòu)預算控制指標。同時按照定點醫(yī)療機構(gòu)定點時間、有效服務(wù)量等因素，進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu),合理控制醫(yī)療費用的不合理增長。（三）建立完善機制，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性。建立“結(jié)余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余額度和超支費用的處理和分擔辦法，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，引導定點醫(yī)療機構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；稹＃ㄋ模┞鋵嵕C合考核，提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量?？傤~預算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和考核，綜合考核對定點醫(yī)療機構(gòu)上醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進行綜合評估，評估結(jié)果與預算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，積極防范實行總額預算后定點醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，確保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。四、生效時限本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。醫(yī)保管理制度6做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。醫(yī)保管理制度7職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預交金管理制度如下。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應(yīng)交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。平診入院病人，收費人員應(yīng)從嚴掌握額度，按標準收取預交金。對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補交預交金。已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據(jù)預交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。病人出院結(jié)算時，必須交回預交金收據(jù)。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟糾紛。醫(yī)保管理制度8病案室、統(tǒng)計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。門診部工作制度（l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負責查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。計算機室工作制度（l）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。（2）負責醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負責全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。醫(yī)保管理制度9一、衛(wèi)生院成立慢性病管理科室，各村衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定慢性病工作計劃、實施方案、年底有工作總結(jié)。二、要落實35歲以上人群首診測血壓制度，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，對于發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群，應(yīng)納入管理，并及時給與指導和健康干預，督促其定期監(jiān)測血壓和血糖水平，積極落實慢性病三級預防措施。四、對于發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，應(yīng)在其知情同意的情況下，為其建立健康檔案，并發(fā)放健康教育處方，指導其接受規(guī)范治療。五、責任醫(yī)生應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，針對慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的健康隨訪。對于控制不滿意的患者，應(yīng)按照要求，及時規(guī)范轉(zhuǎn)診。六、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執(zhí)行，并確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。七、建立慢性病患者自我管理小組，在衛(wèi)生服務(wù)站的指導下定期開展活動，在患者間相互交流心得體會，提高戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。八、定期針對目標人群開展慢性病防治知識的健康教育活動，宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能》，指導健康行為生活方式，提高群眾自我防病意識和能力。醫(yī)保管理制度10第一章總則第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。第三條醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。第二章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。第五條以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；（四）獨立設(shè)置的急救中心；（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當同時具備以下基本條件：（一）正式運營至少3個月；（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第七條醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復印件；（三）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。第八條醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；（二）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。第十一條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。第十二條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；（三）未依法履行行政處罰責任的；（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；（七）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（八）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第三章定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理。第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、