【正文】 項費用的結(jié)算工作。切實做好醫(yī)保住院患者各項費用的審核工作。加強(qiáng)醫(yī)保費用的結(jié)算及管理，及時與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費用結(jié)算中出現(xiàn)的問題。醫(yī)保管理制度3根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。二、履行告知義務(wù)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。每天做到登錄市醫(yī)保管理中心，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會議制度一、政策宣傳制度宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。二、醫(yī)保培訓(xùn)制度：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。一、基金管理總體原則(一)實行“收支兩條線”原則。(二)實行“管辦分離”原則。(三)實行“集體研究”原則。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。根據(jù)工作需要專門開設(shè)基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區(qū)縣醫(yī)保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。支出專戶根據(jù)工作需要可單獨設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險種單獨核算。二、基金支付類型及審批程序(一)按基金支付費用實際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接支付方式和代理支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、市級兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算等。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、與市級兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù)。與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報時間為每月15日前。:市級兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費用后應(yīng)及時提出撥款申請，實際發(fā)生支付時由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)，財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。三、代付藥品結(jié)算全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購，統(tǒng)一代支付藥款。經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務(wù)部門支付藥款的依據(jù)。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進(jìn)行抵扣。(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出由市本級、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費用。五、待遇支付結(jié)算(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費用等。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，經(jīng)財務(wù)部門復(fù)核后報局黨組會議研究同意后預(yù)撥。(三)大病保險和意外傷害保險支付大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)方式支付進(jìn)行。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。醫(yī)保管理制度5一、制定背景為確?；踞t(yī)療保險基金的合理安全使用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關(guān)部門意見，結(jié)合我市實際制定出臺《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》。第四章監(jiān)督和管理。從20xx全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付情況看，全年統(tǒng)籌基金支付超過100萬元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有136家，基金支付量占據(jù)了全市基金支付的99%，大數(shù)集中效應(yīng)明顯，加強(qiáng)對規(guī)模以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的39。（二）科學(xué)確定指標(biāo)，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。在確定的醫(yī)?；痤A(yù)算控制指標(biāo)總量范圍內(nèi)，以近三年各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的加權(quán)平均值核定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制指標(biāo)。（三）建立完善機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費的主動性。（四）落實綜合考核，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量。四、生效時限本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。醫(yī)保管理制度7職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費病人“住院預(yù)交金”的50%。對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補(bǔ)交預(yù)交金。住院收款在收到病人預(yù)交金時，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟(jì)糾紛。（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。計算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。醫(yī)保管理制度9一、衛(wèi)生院成立慢性病管理科室，各村衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定慢性病工作計劃、實施方案、年底有工作總結(jié)。三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，對于發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群，應(yīng)納入管理，并及時給與指導(dǎo)和健康干預(yù)，督促其定期監(jiān)測血壓和血糖水平，積極落實慢性病三級預(yù)防措施。五、責(zé)任醫(yī)生應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，針對慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的健康隨訪。六、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執(zhí)行，并確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。八、定期針對目標(biāo)人群開展慢性病防治知識的健康教育活動，宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能》，指導(dǎo)健康行為生活方式，提高群眾自我防病意識和能力。第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。第二章定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理。第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時間不計入評估期限。評估結(jié)果分為合格和不合格。對于評估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。協(xié)議期限一般為1年。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。第十四條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。第十七條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。第十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情