醫(yī)保工作管理制度匯總doc(編輯修改稿)
2025-08-13 18:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 度一次，同時醫(yī)保中心定期考核要求需時檢查發(fā)現(xiàn)問題及糾偏。醫(yī)保自查自糾由院定期自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)，各科室積極配合，根據(jù)醫(yī)保考核內(nèi)容進行自查，不得走過場，對存在的問題要進行匯總，查找問題產(chǎn)生的原因，追查相關(guān)的責(zé)任人，并制定及時有效的整改措施。保證整改工作到位。對自查自糾存在問題的責(zé)任人進行責(zé)任追究制。四、自查自糾達到成效無非保病人按參保人進行收治，無將非基本醫(yī)療保險金支付范圍的醫(yī)療費用列入支付范圍，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。無掛名住院、掛床住院、分解住院、虛設(shè)住院、套取醫(yī)療保險基金的行為。無多記多收醫(yī)療費用而增加醫(yī)療保險基金支出或者參保人員個人負擔(dān)的行為。無拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人員就醫(yī)的行為。無為參保人員提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明等造成醫(yī)療保險基金損失的行為。無發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證明的行為。無超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開藥的行為。無使用不合規(guī)格的專用處方、單據(jù)和賬表的行為。無將不屬于醫(yī)療保險支付范圍和標(biāo)準的藥品、滋補品、保健品等納入醫(yī)療保險結(jié)算的行為。無向參保人員使用偽劣、過期失效藥品的行為。無為參保人員進行醫(yī)療和用藥服務(wù)時搭車賣藥、強制推銷、搭售自費藥品的行為。 醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準處方使用：沒有按抗菌藥物申報程序使用二線以上抗菌藥物和自費藥物沒有向患告知被告醫(yī)保剔除，責(zé)任醫(yī)生全額負責(zé)賠償。用量：1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。處方超量每項扣發(fā)工資50元。開藥原則：1）不得重復(fù)開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。 2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕 3）用藥必須與診斷相符。 4）不得超醫(yī)師級別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣罰 50 元。大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）300元〕，特殊情況需審批。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣50元。處方書寫:l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。 2）處方內(nèi)不得缺項。 3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。 4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資 30 元。門診病歷。l）接診醫(yī)生必須在醫(yī)保規(guī)定門診病歷上書寫病歷。 2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。① 沒有在規(guī)定的門診病歷上書寫病歷，患者不能刷醫(yī)?？?，造成的不良影響和損失由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)，并扣工資50元。② 無如實記載每次每項扣發(fā)工資 20 元。貴重藥品使用原則: 單價超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。8自費藥或部分自付藥使用原則:凡使用二、三線抗菌藥物、特殊抗菌藥物、特殊藥品、自費藥或部分自負的藥品時，必須填寫《醫(yī)保定點醫(yī)院二、三線抗菌藥物使用申請表》、《醫(yī)保定點醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表》、《特殊藥品使用備案表》、《醫(yī)保定點醫(yī)院自費藥品用藥知情同意書》并有病人或病人家屬同意使用意見或科主任簽名。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50 元。不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)責(zé)任200元／次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴重情況給予行政和經(jīng)濟處罰。醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保用藥及診療項目就醫(yī)管理制度1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問和核對醫(yī)保病人做到證、卡、人相符合，如果是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。做到就診患者病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的規(guī)定，不在目錄范圍內(nèi)的服務(wù)項目（如腋臭手術(shù)、健康體檢、各種不孕不育癥及性功能障礙的治療）。不得按醫(yī)保結(jié)算，應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法
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