肺結(jié)核影像學(xué)的鑒別診斷(編輯修改稿)
2024-11-19 22:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 多,多灶性：肺結(jié)核的多灶性往往表現(xiàn)在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、細(xì)結(jié)節(jié)狀、索條狀影，這是因?yàn)楦衫椅镔|(zhì)進(jìn)入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。 多態(tài)性：在同一次CT片上可出現(xiàn)不同演變時(shí)期的多種形態(tài)：①滲出病變表現(xiàn)為云霧狀、棉絮狀；②增殖病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀；③纖維化表現(xiàn)為索條狀；④干酪壞死表現(xiàn)為空洞；⑤鈣化表出為點(diǎn)狀或斑塊狀致密影 ；⑥播散病灶表現(xiàn)為粟粒狀或細(xì)結(jié)節(jié)狀。 多鈣化性：鈣化是結(jié)核病理演變過(guò)程中常見(jiàn)的結(jié)局之一，病灶在轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結(jié)核病變中，鈣化是最為常見(jiàn)的一個(gè)特征，往往表現(xiàn)多個(gè)鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現(xiàn)在其邊緣呈環(huán)狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發(fā)現(xiàn)X線胸片上不易發(fā)現(xiàn)的鈣化灶，有利于鑒別診斷。,三 少,少腫塊性：在胸片上有時(shí)表現(xiàn)為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現(xiàn)出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態(tài)各一，不能堆塑成腫塊，這是因?yàn)閄線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結(jié)核球，它也具有結(jié)核的特征，即多灶性表現(xiàn)為衛(wèi)星灶、多鈣化性表現(xiàn)為環(huán)狀鈣化或整個(gè)球形病變CT值高＞80Hu，易與肺癌相鑒別。 少結(jié)節(jié)堆聚性：肺結(jié)核病灶以增殖——干酪為主時(shí)，呈結(jié)節(jié)狀，往往是均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少表現(xiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚在一起。 少增強(qiáng)性：若表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或類腫塊病變不易鑒別時(shí)，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，因而造影劑進(jìn)入病灶中心量少，故強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供較豐富，因而強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)前后CT值差＞30Hu。,1，肺段或者肺葉陰影 肺段或者肺葉結(jié)核X線平片誤診達(dá)60%，CT誤診率達(dá)30%。 2，孤立性肺結(jié)節(jié)病灶（SPN）。 3，糖尿病合并肺結(jié)核： 病灶反復(fù) 4，合并瘢痕癌,孤立性結(jié)節(jié)病灶（SPN）CT表現(xiàn),Ⅰ外形：a圓球 b土豆、樹(shù)葉、桑葚 Ⅱ密度：a均勻 b不均勻：小結(jié)節(jié)堆集、空泡征 Ⅲ鈣化：a大于20% b 小于20% Ⅳ周?chē)篴無(wú)刺 b 毛刺、胸膜凹陷、阻塞、腫瘤血管,SPN的外部特征：,①大?。?jiǎn)我源笮≡u(píng)價(jià)良惡性很不全面 小于2cm的SPN惡性率約45%； 小于1cm的SPN惡性率約15% ； 大于3cm的SPN惡性率達(dá)到90%。,②形狀：分4種：圓球形、橢圓形、分葉形、極不規(guī)則形，,惡性結(jié)節(jié)有55.7%為橢圓形，88%為分葉和不規(guī)則形。 72%的肺癌呈分葉狀 良性結(jié)節(jié)多為圓球性和淺分葉,SPN的內(nèi)部特征：,均勻密度SPN中良、惡性幾率分別55%、21%； 非均勻密度中有空泡征、空腔空洞、小結(jié)節(jié)、鈣化、空氣支氣管征等。,①空泡征： 結(jié)節(jié)內(nèi)1—3mm的低密度區(qū)，病理基礎(chǔ)為殘存正常含氣肺組織、碳末顆粒沉著、小氣管斷面。 對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時(shí)，采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。將結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影分為管型、囊型(類圓形或多形態(tài)的囊狀)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，轉(zhuǎn)移2，結(jié)核4，炎癥13)發(fā)現(xiàn)：管型45＝肺癌31＋炎癥與結(jié)核14，多為1－2個(gè)管型；囊型33＝肺癌29＋炎癥4，多囊(≥3個(gè))22均為肺癌(包括2例轉(zhuǎn)移)。多囊透亮影提示惡性傾向。,②空腔、空洞： 空腔：氣道的異常擴(kuò)張所致，多見(jiàn)于良性病變； 空洞：肺組織壞死、液化，被引流排出后留下的異常含氣區(qū)域，分厚壁和薄壁空洞（3mm）。,③小結(jié)節(jié)堆聚：病灶中的小結(jié)節(jié)狀密度稍增高影。多見(jiàn)于惡性病變。,④鈣化： 多為良性病變指征，良性結(jié)節(jié)中鈣化多為中心性，片層狀，爆米花樣及彌漫性，而且其總量超過(guò)結(jié)節(jié)橫截面積10%以上。 但6—14%的惡性結(jié)節(jié)可見(jiàn)細(xì)小鈣化，如：類癌、腺癌、轉(zhuǎn)移癌（胃腸道、泌尿道的粘膜、骨 和軟骨的滑膜肉瘤、甲狀腺癌等），惡性結(jié)節(jié)中鈣化呈偏心性、細(xì)點(diǎn)狀。 肺癌尸檢中鈣化的發(fā)現(xiàn)率為16%，肺癌切除標(biāo)本X線片上的發(fā)現(xiàn)率為15.8%，普通X線攝片的發(fā)現(xiàn)率約1%，常規(guī)CT檢查的發(fā)現(xiàn)率為6～7%，HRCT的發(fā)現(xiàn)率13.5%,鈣化的機(jī)制如下: 第一，營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，見(jiàn)于較大的腫瘤，瘤體血供障礙，瘤細(xì)胞變性壞死，局部酸堿度發(fā)生變化，鈣鹽沉積。 第二，肺內(nèi)原有的鈣化，在腫瘤發(fā)生生長(zhǎng)過(guò)程中，瘤組織將這些鈣化包裹起來(lái)。這種鈣化多邊界清楚，形態(tài)粗大。 第三，疤痕癌的鈣化，疤痕癌發(fā)生在疤痕或肉芽腫的基礎(chǔ)上，疤痕及肉芽腫容易發(fā)生鈣化，鈣化的發(fā)生可以在癌腫形成以前，也可以在癌腫形成后逐漸發(fā)生。 第四，其它原因引起的鈣化，癌組織的內(nèi)分泌功能可致腫瘤鈣化，腫瘤基質(zhì)細(xì)胞化生為成骨細(xì)胞形成鈣化等。,⑤空氣支氣管征： 病變內(nèi)未被破壞的支氣管結(jié)構(gòu)，支氣管通暢表現(xiàn)于病灶中，腺癌、炎性假瘤可見(jiàn)。,SPN的周?chē)卣鳎?胸膜凹陷征與胸膜反應(yīng)、CT血管征 、與支氣 管的關(guān)系 、暈征 、毛玻璃樣影 、肺不張等 。,胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)主要有兩個(gè)方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒(méi)有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則
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