【文章內(nèi)容簡介】 表現(xiàn)：癥狀及體征多樣，變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎、咽炎 (yān y225。n)癥狀及相應(yīng)性體征第七十二 頁 ，共一百四十七 頁 。216。輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn) (biǎoxi224。n)為鼻竇粘膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平216。治療基礎(chǔ)疾病后，咳嗽減輕第七十三 頁 ，共一百四十七 頁 。 (k233。 s242。u)變異型哮喘（ cough variant asthma， CVA）? 是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是唯一或主要癥狀，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性? 主要 (zhǔy224。o)表現(xiàn)為陣發(fā)性或刺激性干咳，夜間咳嗽為重要特征? 感冒、冷空氣、灰塵、油煙、油漆等誘發(fā)第七十四 頁 ，共一百四十七 頁 。?診斷 ：? 癥狀? 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性? PEF日間變異 (bi224。ny236。)率 20%? 支氣管擴(kuò)張劑治療有效第七十五 頁 ，共一百四十七 頁 。 (suān x236。nɡ)粒細(xì)胞性支氣管炎 （eosinophilic bronchitis, EB）? 以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎? 慢性刺激性咳嗽? 誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞含量 25%? 胸片無異常? 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) (sh236。y224。n)陰性? 排除其它引起 EOS增多疾病? 糖皮質(zhì)激素治療有效第七十六 頁 ，共一百四十七 頁 。 食管 (sh237。guǎn)反流性咳嗽（ Gastroesopheagl reflux cough, GERC）? 定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床 (l237。n chu225。nɡ)綜合征? 臨床表現(xiàn)：胸骨后燒灼感（燒心）、反酸、噯氣? 咳嗽多發(fā)生在日間直立位，進(jìn)食酸性或油膩食物后易誘發(fā)和加重第七十七 頁 ，共一百四十七 頁 。? 診斷 (zhěndu224。n)：? 慢性咳嗽，白天咳嗽為主? 24h食管 pH值監(jiān)測陽性? 使用奧美拉唑 20mg每日 2次口服 8周行診斷性治療，癥狀改善，并可排除其它慢性咳嗽常見病因第七十八 頁 ，共一百四十七 頁 。 (k233。 s242。u)(atopic cough)? 有特應(yīng)質(zhì)因素，不能診斷 CVA、 EB? 刺激性干咳，油煙 (y243。uyān)、灰塵、冷空氣、講話誘發(fā)? 對抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效? 診斷：血清總 IgE或特異性 IgE增高第七十九 頁 ，共一百四十七 頁 。 (m224。n x236。ng)支氣管炎（ chronic bronchitis）? 咳嗽、咳痰 2年以上，每年累積或至少 3月? 晨間明顯，咳白色泡沫痰? 排除 (p225。ich)其它病因第八十 頁 ，共一百四十七 頁 。 (ku242。zhāng)癥 （ bronchiectasis）? 有典型的病史? 咳嗽 (k233。 s242。u)、咳膿痰、咯血? 胸部 HRCT可確診第八十一 頁 ，共一百四十七 頁 。 (ji233。h233。)（ endobronchial tuberculosis）? 多合并 (h233。b236。ng)肺結(jié)核? 慢性咳嗽伴低熱、盜汗、消瘦，癥狀不典型? 局限性吸氣相哮鳴音? X線無異常，易誤診、漏診? 胸部 CT、支氣管鏡檢查明確第八十二 頁 ，共一百四十七 頁 。 (y242。ufā)的咳嗽? 發(fā)生率 1030%? 占慢性咳嗽 (k233。 s242。u)的 13%? 詢問病史，停藥后可明顯緩解? 使用 ARB藥物替代第八十三 頁 ，共一百四十七 頁 。 (f232。i 225。i)（ bronchogenic carcinoma）? 肺癌高危因素 (yīn s249。)? 刺激性干咳、痰中帶血? 及早行胸部 CT、支氣管鏡檢查第八十四 頁 ，共一百四十七 頁 。 (xīnlǐ)性咳嗽（ pschologic cough）? 日間 (r236。jiān)咳嗽? 多伴有焦慮，夜間減輕? 排除性診斷第八十五 頁 ，共一百四十七 頁 。 (q237。tā)病因左心功能不全左心功能不全 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化第八十六 頁 ，共一百四十七 頁 。氣管氣管 (q236。guǎn)骨骨化病化病支氣管異物支氣管異物(y236。w249。)支氣管結(jié)石支氣管結(jié)石(ji233。sh237。)第八十七 頁 ，共一百四十七 頁 。四、輔助 (fǔzh249。)檢查?誘導(dǎo)痰檢查? 影像學(xué)檢查? 肺功能檢查（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）?支氣管鏡檢查? 24h食管 PH值監(jiān)測?其它檢查：外周血 EOS計(jì)數(shù) (j236。 sh249。)、血 IgE測定第八十八 頁 ，共一百四十七 頁 。五、診斷 (zhěndu224。n)?病史和查體?輔助 (fǔzh249。)檢查?診斷性治療第八十九 頁 ，共一百四十七 頁 。216。 短促的輕咳：干性胸膜炎、胸部創(chuàng)傷或術(shù)后216。 犬吠樣咳嗽：喉頭痙攣216。 低聲嘶啞咳嗽：聲帶腫脹、聲帶麻痹216。 金屬音調(diào)咳嗽：支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或 食管癌壓迫支氣管216。 咳嗽無力：全身衰竭 (shuāiji233。)、呼吸肌無力216。 百日咳：陣發(fā)性痙攣咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲（一）咳嗽（一）咳嗽 (k233。 s242。u)的性的性質(zhì)質(zhì)第九十 頁 ，共一百四十七 頁 。（二）咳嗽（二）咳嗽 (k233。 s242。u)的輕重的輕重呼吸系統(tǒng)疾病越重則咳嗽越頻、越重呼吸系統(tǒng)疾病越重則咳嗽越頻、越重急性疾病比慢性疾病重急性疾病比慢性疾病重病變晚期比早期為重病變晚期比早期為重病變在中央病變在中央 (zhōngyāng)氣道比在周圍氣道重氣道比在周圍氣道重第九十一 頁 ，共一百四十七 頁 。（三）咳嗽（三）咳嗽 (k233。 s242。u)的時(shí)間的時(shí)間晚間臨睡或清晨加重晚間臨睡或清晨加重 (jiāzh242。ng)：炎癥：炎癥陣發(fā)性咳嗽：百日咳、氣道異物陣發(fā)性咳嗽：百日咳、氣道異物第九十二 頁 ，共一百四十七 頁 。（四）咳出的痰量（四）咳出的痰量無痰：咽炎無痰：咽炎 (yān y225。n)、喉炎、哮喘、支原體肺炎、喉炎、哮喘、支原體肺炎、 肺癌、塵肺、胸膜炎肺癌、塵肺、胸膜炎少痰：急性支氣管炎、肺炎、哮喘、肺少痰：急性支氣管炎、肺炎、哮喘、肺 結(jié)核結(jié)核多痰：慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺膿腫、多痰：慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺膿腫、 肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌第九十三 頁 ，共一百四十七 頁 。（五）痰的性質(zhì)（五）痰的性質(zhì) (x236。ngzh236。)痰中帶血：肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫痰中帶血：肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫白色泡沫痰：慢性炎癥、急性病毒感染白色泡沫痰：慢性炎癥、急性病毒感染粘液粘液 (zhān y232。)膿性痰：化膿性感染膿性痰：化膿性感染分三層痰：支擴(kuò)、肺膿腫分三層痰：支擴(kuò)、肺膿腫第九十四 頁 ，共一百四十七 頁 。特征性痰：特征性痰：巧克力色痰－巧克力色痰－ 阿米巴肺膿腫阿米巴肺膿腫綠綠 色色 痰痰 －－ 銅綠假單胞菌感染銅綠假單胞菌感染 (gǎnrǎn)鐵銹色痰鐵銹色痰 －－ 肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎褐褐 色色 痰痰 －－ 肺吸蟲、克雷白菌感染肺吸蟲、克雷白菌感染第九十五 頁 ，共一百四十七 頁 。– 發(fā)熱： 呼吸系統(tǒng)（上、下呼吸道）感染、胸膜炎、 肺結(jié)核等216。 胸痛： 各種肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓 塞、 自發(fā)性氣胸 (q236。 xiōnɡ)等216。 呼吸困難： 喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、 COPD、 重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺淤 血、肺水腫、氣管支氣管異物（六）其它伴隨 (b224。n su237。)癥狀第九十六 頁 ，共一百四十七 頁 。216。杵狀指（趾）：支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣 管肺癌 (f232。i 225。i) 、膿胸；216。哮鳴音：支氣管哮喘、喘息型慢支、心 源性哮喘、氣管與支氣管異物216。肺部濕啰音：局限肺上部提示肺結(jié)核；局 限性下肺野持續(xù)中等量濕啰音提示 支擴(kuò)；雙側(cè)肺底濕啰音提示肺淤血 和支氣管肺炎。（七）體征第九十七 頁 ，共一百四十七 頁 。（八）咳嗽相關(guān) (xiāngguān)病史分析? 年齡和性別– 小兒：最常見原因?yàn)橄?、呼吸道感染? 胃食管反流性疾??；其次為支氣管 異物、先天性心肺解剖異常等；– 青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)；男性 (n225。nx236。ng)40歲以上吸煙 者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎 、肺氣腫– 女性：應(yīng)注意結(jié)締組織疾病累及肺的可能 第九十八 頁 ，共一百四十七 頁 。（八）咳嗽相關(guān)病史 (b236。nɡ shǐ)分析?既往史– 有無慢支、支擴(kuò)或肺結(jié)核病史– 有無心臟病病史– 有無結(jié)締組織疾病 (j237。b236。ng)、尿毒癥和惡性腫瘤 的病史216。 有無過敏性疾病史216。吸煙史第九十九 頁 ，共一百四十七 頁 。（八）咳嗽相關(guān) (xiāngguān)病史分析?生活和工作環(huán)境– 長期接觸粉塵 (fěnch233。n)者：塵肺– 接觸有毒、有害氣體：與工作環(huán)境有關(guān)– 家庭主婦或廚師：可能與接觸油煙有關(guān)– 初入高原或登山者：考慮高原病第一百 頁 ，共一百四十七 頁 。（八）咳嗽相關(guān)病史 (b236。nɡ shǐ)分析?接受何種治療 (zh236。li225。o)措施– 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）– 細(xì)胞毒性藥： 博萊霉素、絲裂霉素、環(huán) 磷酰胺等216。 胸部放療者：放射性肺炎第一百零一 頁 ，共一百四十七 頁 。診診 斷斷 步步 驟驟第一百零二 頁 ，共一百四十七 頁 。停用 ACEI否咳嗽 (k233。 s242。u)持續(xù)相應(yīng)(xiāngyīng)檢查詢問病史 +體格檢查是否服用 ACEI 是無明顯病變X線胸片明顯病變通氣功能 +舒張?jiān)囼?yàn) 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查正常UACS CVA EB 其他第一百零三 頁 ，共一百四十七 頁 。支氣管鏡鼻竇片 鼻咽鏡 食管 PH CT IgE 其他UACS CVA EB 其他病因治療或經(jīng)驗(yàn)治療 有效無效病因治療或經(jīng)驗(yàn)治療 有效無效選擇性檢查明確診斷UACS GERC AC 其他第一百零四 頁 ，共一百四十七 頁 。單一病因單一病因 (b236。ngyīn)占占 38％－％－ 82％％雙種病因占雙種病因占 18％－％－ 62％％三種病因占三種病因占 42％％咳嗽咳嗽 (k233。 s242。u)為多種病因共同引起為多種病因共同引起 綜合 (zōngh233。)近 20年 13篇國外文獻(xiàn) 1258例慢性咳嗽病因分析顯示，慢性鼻炎相關(guān)性咳嗽占首位（ 34% ），其次為不典型哮喘（ 25% ）與食管病變（ 20% ）。