【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ced nephropathy,CIN）u升高時(shí)間：接觸 (jiēch249。)對(duì)比劑后 天123u升高 (shēnɡ ɡāo)程度：25% （ 44umol/L）Scr高發(fā)病率 CIN在藥物性急性腎衰竭中在藥物性急性腎衰竭中 CIN高居第高居第 二二 位。位。 是院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第是院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第 三三 大原因大原因 。 CIN在造影人群中的發(fā)生率為在造影人群中的發(fā)生率為 16%，在高危人群中的發(fā)生率可達(dá)，在高危人群中的發(fā)生率可達(dá) 3070%第三十四 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。 CIN近些年有增加近些年有增加 (zēngjiā)趨勢(shì)趨勢(shì)u 檢查的發(fā)展趨勢(shì)是：時(shí)間更長(zhǎng)、操作更復(fù)雜、用更多劑量的對(duì)比劑u 高危 (ɡāo wēi)患者越來(lái)越多u 應(yīng)用不斷增多u 高齡患者越來(lái)越多u 糖尿病的患病率不斷增高u 發(fā)生并發(fā)癥的可能性越來(lái)越大第三十五 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。發(fā)生急性 CIN的潛在 (qi225。nz224。i)危險(xiǎn)因素u有慢性腎衰竭的基礎(chǔ)u糖尿病u容量 (r243。ngli224。ng)不足u充血性心衰u造影劑的滲透壓u造影劑的劑量u紅細(xì)胞壓積低第三十六 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。CIN的短期的短期 (duǎn qī)危害危害 非急診患者：院內(nèi)死亡率為 20% 急性心肌梗死 (xīn jī ɡěnɡ sǐ)及原有腎功能不全的患者：院內(nèi)死亡率高達(dá) 66%Bartholomew BA et al. Am J Cardia 1200/4。 93: 151519第三十七 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。CIN的長(zhǎng)期危害的長(zhǎng)期危害 (wēih224。i)短暫和持續(xù)的短暫和持續(xù)的 CIN都引起死亡率的增加都引起死亡率的增加根據(jù)肌酐升高 (shēnɡ ɡāo)調(diào)整的 8年死亡率根據(jù) 13110名行冠脈造影術(shù)的患者血清肌酐的增高 (zēnggāo)水平評(píng)定Brown JR et al. Circulation 2024。 116: Abs 1689.Data adapted from Brown et al.? 即使使用對(duì)比劑后發(fā)生輕度慢性腎病無(wú)需透析的患者，也會(huì)在出院后出現(xiàn)延續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)并伴死亡率升高；? 長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)短暫和持續(xù)的 CIN都引起死亡率的增加第三十八 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。（ 2）水溶性 碘離子具有高度疏水性 (shuǐx236。ng)．離子型對(duì)比劑由于是葡胺鹽，水溶性大，親水性(shuǐx236。ng)好，較少發(fā)生異物反應(yīng)，但可產(chǎn)生離子，增加滲透壓。非離子型對(duì)比劑碘位于分子核心 ,能減少它與生物大分子的結(jié)合，即可降低滲透壓，又可降低對(duì)比劑的生物活性，從而減少反應(yīng)。非離子型二聚體對(duì)比劑卻具有更高的水溶性。第三十九 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。* 40碘克沙醇的分子結(jié)構(gòu)碘克沙醇的分子結(jié)構(gòu) (fēn zǐ ji233。 ɡ242。u)CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIII I第四十 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。（ 3）電荷 離子型對(duì)比劑水解可產(chǎn)生帶正、負(fù)電茼的離子，可干擾正常機(jī)體的電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡，影響正常生理過(guò)程，對(duì)比劑本身的水溶性及疏水性起著決定性的作用(zu242。y242。ng)，可增加對(duì)比劑與蛋白的結(jié)合。還可以和血液中的鈣離子結(jié)合，影響了鈣離子對(duì)心肌的作用 (zu242。y242。ng)，最后導(dǎo)致心肌收縮力下降。非離子型對(duì)比劑則無(wú)上述的影響。第四十一 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。（ 4）粘稠度 粘稠度高的對(duì)比劑與血液的混合物可使血流減慢，容易堵塞微小 (wēixiǎo)血管，造成或加重微循環(huán)障礙，但對(duì)提高造影顯影的清晰度卻有利。為此，盡管非離子型二聚體對(duì)比劑與單體類(lèi)對(duì)比劑相比粘稠度較高，但綜合其顯影效果及反應(yīng)而言，前者是后者所無(wú)法比擬的。第四十二 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。（ 5）化學(xué)毒性 化學(xué)毒性是由對(duì)比劑分子中疏水區(qū)與生物大分子結(jié)合，影響其正常功能(gōngn233。ng)，即所謂的 “疏水效應(yīng) ”。非離子型對(duì)比劑中親水基團(tuán)能有效地遮蓋疏水區(qū)，因而毒性明顯降低。第四十三 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。四、對(duì)比 (du236。bǐ)劑副反應(yīng) 的治療與預(yù)防第四十四 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。預(yù)防措施 (gu242。mǐn)試驗(yàn) 造影前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并做碘制劑的過(guò)敏試驗(yàn) (chǔlǐ) 有癲癇病史者，心、肺功能及肝、腎功能不全者，腦血管疾病及老年人，水電解質(zhì)平衡紊亂等應(yīng)做相應(yīng)的處理或充分準(zhǔn)備。 為防止發(fā)生 (fāshēng)不良反應(yīng)，造影前口服撲爾敏8mg/天，連服 3天。造影前再用鹽酸苯海拉明 25～ 50mg肌注，地塞米松 10～ 20mg肌注或靜脈點(diǎn)滴。 ，如非離予型對(duì)比劑，因其全身耐受性?xún)?yōu)于離子型對(duì)比劑，與血液等滲，水溶性好，穩(wěn)定，副作用小，副反應(yīng)發(fā)生率低。 熟練掌握各種造影操作技術(shù)和注射方式，盡量減少對(duì)比劑用量。第四十五 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。 CIN的預(yù)防的預(yù)防 (y249。f225。ng)策略策略u(píng) 水化補(bǔ)液 u 停用腎毒性藥物u 對(duì)比劑的用量（體積 (tǐjī)）u 對(duì)比劑的選擇 YESu 預(yù)防性血透u 血液 (xu232。y232。)過(guò)濾NO第四十六 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。對(duì)比對(duì)比 (du236。bǐ)劑用量劑用量u 72小時(shí) (xiǎosh237。)內(nèi)反復(fù)注射對(duì)比劑，則 CIN的發(fā)生率升高 (McCullough et al. 1997。 Morcos et al. 1999。 Taliercio et al. 1986) u 140ml是對(duì)比劑用量的分離點(diǎn)，對(duì)比劑用量 140ml則 CIN的發(fā)生率最低，用量高于這個(gè)范圍，則 CIN發(fā)生率為 15%20% (Taliercio et al. 1986。 McCullough et al. 1997。 Gruberg et al. 2024。 Freeman et al. 2024。 Briguori et al. 2024) 第四十七 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。 “八字方針 ” 1. 分層 ：即對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層：這是發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒉扇》e極預(yù)防措施的前提；2. 水化 ：這是最有效的措施 (cu242。shī)，也是唯一被證實(shí)有效的藥物；3. 限量 ：減少造影劑用量，這是預(yù)防造影劑腎病發(fā)生的很有效的方法；4. 等滲 ：即等滲造影劑。預(yù)防對(duì)比劑腎病的 “八字 (bāz236。)方針 ”第四十八 頁(yè) ，共五十六 頁(yè) 。 對(duì)比劑副反應(yīng)的急救（ 1）平臥位，吸氧、保溫，就地?fù)尵确置氡貭?zhēng)；（ 2）立即停止注射對(duì)比劑；（ 3）靜脈注射 50% 葡萄糖 80～ 100ml加氟美松 5mg，同時(shí)肌注 % 腎上腺素 ；（ 4） 10% 葡萄糖 500m1加氫化可地松 200mg靜滴，肌注異丙嗪 50mg；（ 5）有紫紺、血壓不上升時(shí)，可加用升壓 (shēnɡ yā)藥，如腎上腺素 針刺：人中、十宣、涌泉等穴，直至脫險(xiǎn)為止；（ 6）如癥狀加重，除繼續(xù)重復(fù)用上述藥外，可用 25% 尼克剎米 1～ 3ml和苯甲