20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和表單(編輯修改稿)
2024-11-19 05:06 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷≤6h ≤12h ≤24h ≤48h 未評(píng)價(jià)〔五〕血脂評(píng)價(jià)與管理。 ≤24h ≤48h ≤1w ＞1w 未評(píng)價(jià)管理□ 無(wú)管理 有管理 〔六〕住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷〔七〕預(yù)防深靜脈血栓。□有 無(wú) 〔八〕康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。 評(píng)價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷 〔九〕為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。、康復(fù)指導(dǎo)□戒煙戒酒咨詢□腦梗死的健康教育〔十〕出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷?！跷捶谜?qǐng)說(shuō)明原因〔十一〕出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑〔如華法林〕的治療。□未服用請(qǐng)說(shuō)明原因〔九〕住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說(shuō)明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明〞欄中填寫(xiě)理由。排于病案首頁(yè)之后歸檔。，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________ 五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD 9CM3 〕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)〔ICD 9CM3 〕〔一〕實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。〔二〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。〔三〕預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成?！菜摹硢蝹?cè)手術(shù)輸血量小于400ml。〔五〕術(shù)后康復(fù)治療。〔六〕內(nèi)科原有疾病治療?！财摺呈中g(shù)后并發(fā)癥治療。〔八〕為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育?！簿拧城锌冖?甲愈合?！彩匙≡?1天內(nèi)出院。〔十一〕患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用?！彩郴颊叩男跐M意度評(píng)價(jià)結(jié)果。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD 9CM3 〕第一診斷：ICD10〔三位碼〕： 髖關(guān)節(jié)病 根本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號(hào)______________ 發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________ 住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：21天內(nèi)。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說(shuō)明〔一〕實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。Hss評(píng)分 Harris評(píng)分 術(shù)前準(zhǔn)備〔二〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。 ，假設(shè)有調(diào)整或使用時(shí)間超過(guò)120h，請(qǐng)說(shuō)明原因1. 第一代頭孢 第二代頭孢 頭孢曲松 其他 2. 30min ≤1h ≤2h ＞2h 未使用＞3h 失血量＞1500ml 追加原因未使用 無(wú)追加原因未使用 4. 同術(shù)前、術(shù)中用藥， 調(diào)整用藥 ＞120h5. ≤72h ≤120h ＞120h〔三〕預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。〔假設(shè)未進(jìn)行預(yù)防請(qǐng)說(shuō)明原因〕預(yù)防 未預(yù)防〔四〕單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml?！布僭O(shè)＞400ml請(qǐng)說(shuō)明原因〕≤400ml ＞400ml〔說(shuō)明原因〕五〕術(shù)后康復(fù)治療?！参磳?shí)施術(shù)后康復(fù)治療請(qǐng)說(shuō)明原因〕實(shí)施 未實(shí)施〔說(shuō)明原因〕〔六〕內(nèi)科原有疾病治療。治療 未治療〔說(shuō)明原因〕〔七〕手術(shù)后并發(fā)癥治療。 2. 出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療 〔請(qǐng)說(shuō)明原因〕〔1〕深靜脈栓塞〔2〕肺栓塞〔3〕感染 〔4〕生理和代謝紊亂 ( 5〕其他〔八〕為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。入院宣教 術(shù)前一日 術(shù)后6h內(nèi) 術(shù)后612h 術(shù)后一周內(nèi) 術(shù)后一周后 出院前〔九〕切口Ⅰ/甲愈合?！参吹竭_(dá)請(qǐng)說(shuō)明原因〕Ⅰ/甲愈合 未到達(dá)〔說(shuō)明原因〕十〕住院21天內(nèi)出院。〔超過(guò)21天請(qǐng)說(shuō)明原因〕≤21天 ＞21天〔說(shuō)明原因〕十〕住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說(shuō)明：，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說(shuō)明〞欄中填寫(xiě)理由。排于病案首頁(yè)之后歸檔。，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名____________六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)ICD9CM3：〔一〕剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔二〕剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇〔三〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限〔四〕新生兒Apgar評(píng)分〔五〕出血量評(píng)估〔六〕剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)〔七〕剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥〔八〕提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育〔九〕切口Ⅱ甲愈合〔十〕住院天數(shù)與費(fèi)用、療效〔十一〕患者對(duì)效勞質(zhì)量的評(píng)價(jià)〔十二〕妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷〔可選〕適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD9CM3：方案性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對(duì)象： 第一診斷為剖宮產(chǎn)〔ICD9CM3:〕根本信息：患者姓名__________性別___年齡___歲，診斷______________________
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