20xx年醫(yī)學專題—第17講-傷寒兼證(2)(編輯修改稿)
2024-11-19 04:42 本頁面
【文章內容簡介】 ，言外之意它的適應證應當是有不汗出而煩躁，不汗出是濕郁肌表造成的，煩躁是陽郁化熱、郁熱擾心所造成的。所以傷寒界的前輩經常說，讀《傷寒論》的時候，要于無字句處讀之。這里并沒有說煩躁，但是它提出了和少陰病相鑒別，那就提示主證一定有煩躁，而且是不汗出而煩躁，只不過這個不汗出是濕郁肌表所造成的，用大青龍湯發(fā)之。 這就是大青龍湯的第二個適應證。 當然對39條的解釋，注家認識也不一樣，我的解釋作為一家之言，供大家參考。 傷寒兼證的第三個方證，是小青龍湯證。小青龍湯適應證的原文，見于第40條，第41條。 打開講義36頁，看原文第40條，“傷寒表不解，心下有水氣，”這是這一條病機所在。“傷寒表不解”是指的有寒邪閉表，“心下有水氣”是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內留。這一條開頭兩句話，就是基本病機所在，外有表寒，內有水飲。底下有三個主證，“干嘔、發(fā)熱而渴”，最后“或喘”，這是三個主證。干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個主證，里有水邪犯胃，胃氣上逆；發(fā)熱是外有表邪所造成的，這是第二個主證；渴，或喘，是小青龍湯適應證中的最最主要的主證，其病機，是外寒引動內飲，內外合邪，內外合邪這種話是注家經常說的話，就是內里的邪氣和外來的邪氣相合，內里是水邪，外來的是寒邪，合起來就是水寒，水寒射肺都是用的傳統(tǒng)的注家的語言，水寒射肺就導致肺失宣降而出現了咳喘，我們在臨床上，遇到的咳喘的病人，怎么判斷這個咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱壅肺、風寒閉肺？我們常常以觀察痰來判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水，所以不論是在病房，還是在家里，醫(yī)生都要觀察痰，看他的痰是黃痰還是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂里原來有水嗎，他說原來就是一點點水，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現象。這是從觀察痰來說符合這樣特征的是水寒射肺，為什么要特別強調大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那個白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴里有點兒白色泡沫，吐不出來，即使能夠吐出來，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，一看沒了，揮發(fā)得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現，從望診的角度來說，這種病人常常可以面部龐腫，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，一進屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態(tài)，這是水氣盛的一種表現。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色，在五行中顏色是分屬于五行的，這是大家都知道的，當我們看到這種顏色的時候，提示了這個人體內水邪盛，水氣盛，有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉著，我們可以叫做水斑。碰到上述情況的任何一種，我們都可以把它當作水飲內盛的望診依據之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變。 這是它的三個主證。由于水飲邪氣是變動不居的，水是流的，所以體內有水邪，就隨著人體三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應證里除了干嘔，發(fā)熱而喘這三個主證之外，常常因為水邪所到的地方而出現許多或見證?；蛞娮C就是有的人可能見到這個癥狀，有的人可能見到那個癥狀?！盎蚩省边@是因為水飲內停，津液不化，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴?！盎蚶?，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會出現下利。“或噎”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機，噎是病人的一個自覺癥狀，感到胸部滯塞不利的一種表現，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機所致?；蛐”悴焕俑?jié)M，這是水邪下流膀胱，導致膀胱氣化的失司，膀胱氣化的不利就出現了小便不利，小便少，出現了少腹?jié)M。這樣的一個證候，歸納它的病機就是開關那兩句話，外有表寒，內有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內散水飲。 小青龍湯這張方子在藥物組成上，我們要特別注意，有三個藥的聯合應用，這三個藥就是干姜、細辛、五味子，這三個藥聯合應用，細辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的。對于肺家有寒飲的咳喘，仲景經
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