【文章內(nèi)容簡介】 ，約1/3患者有肝臟腫大 皮疹：玫瑰疹，壓之退色，多在12個以下，一般出現(xiàn)在病程7～13d，多見于胸腹或肩背部，四肢罕見,2024/11/12,33,第三十三頁，共八十頁。,Rose spots,第三十四頁，共八十頁。,Rose spots,第三十五頁，共八十頁。,緩解(huǎn jiě)期（病程第3～4周）,體溫(tǐwēn)波動，逐步下降 由稽留熱型轉(zhuǎn)為弛張熱型 食欲漸好，腹脹逐漸消失 腫大的脾臟開始回縮 有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔,2024/11/12,36,第三十六頁，共八十頁。,恢復(fù)期（病程(b236。ngch233。ng)第5周),體溫恢復(fù)正常 食欲好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn) 可有再燃和復(fù)發(fā) 通常在1個月左右完全康復(fù),2024/11/12,37,第三十七頁，共八十頁。,2024/11/12,病例(b236。ngl236。)一,A1：該患者的診斷 ? 流感(li ɡǎn) ? 敗血癥 ? 結(jié)核 ? 傷寒 ? ……,A2：支持診斷的依據(jù) ? 臨床表現(xiàn)特點 ? 流行病學(xué)資料 ? 一般實驗室檢查 ? 進(jìn)一步檢查： 肥達(dá)試驗(sh236。y224。n) 細(xì)菌培養(yǎng),38,第三十八頁，共八十頁。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng)：傷寒桿菌 尿培養(yǎng)：（） 糞培養(yǎng)：大腸埃希菌,2024/11/12,39,病例(b236。ngl236。)一,39,39,第三十九頁，共八十頁。,2024/11/12,40,病例(b236。ngl236。)二,，男，20歲，快遞員，9月8日晚飯后突發(fā)腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，繼而四肢濕冷、呼吸急促 就診時T38.5 ℃，P88次/分，BP 90/60mmGH ，R30次/分 體檢：神清(sh233。n qīnɡ)，精神萎軟，四肢濕冷，全腹緊張、右下腹壓痛（++）、反跳痛（+），聽診腸鳴音一分鐘未聞及 就診查血常規(guī)白細(xì)胞 12.3*10^9/L,中性粒細(xì)胞 90.8%, 嗜酸性粒細(xì)胞0.0% ，單核細(xì)胞0.2%，淋巴細(xì)胞9.0%，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)11.17*10^9/L ，RBC 3.70*10^12/L，Hb 120g/L，PLT 156*10^9/L。,第四十頁，共八十頁。,2024/11/12,41,尿常規(guī)：白細(xì)胞（+）、紅細(xì)胞（++） 腹部平片：膈下游離氣體 胸片：心肺未見明顯異常 EKG：竇性心律 90次/分 急癥(j237。zh232。ng)腹穿：見黃綠色液體 急診剖腹探查：回腸末端穿孔，直徑5mm，周圍腸壁水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，周圍大網(wǎng)膜包裹，腹腔內(nèi)黃綠色膿性滲出、腸內(nèi)容外溢,病例(b236。ngl236。)二,第四十一頁，共八十頁。,2024/11/12,病例(b236。ngl236。)二,Q1：該患者(hu224。nzhě)的診斷 ? 腸穿孔 ? 腸穿孔原因 ? ……,Q2：支持診斷的依據(jù) ? 臨床表現(xiàn)特點(t232。diǎn) ? 流行病學(xué)資料 ? 一般實驗室檢查 ? 進(jìn)一步檢查……,第四十二頁，共八十頁。,2024/11/12,43,第四十三頁，共八十頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)類型,輕型：病程短，毒血癥狀輕，1～2周可康復(fù) 普通型：具有典型傷寒的臨床經(jīng)過和表現(xiàn) 暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等 遷延型：熱程遷延超過５周，可能與慢性肝膽(gāndǎn)疾病和腸道疾病有關(guān) 逍遙型：病情輕微，不影響生活、學(xué)習(xí)和工作，常因并發(fā)癥就診,2024/11/12,44,第四十四頁，共八十頁。,并發(fā)癥,腸出血：最常見(ch225。nɡ ji224。n)的腸道并發(fā)癥，發(fā)生率約3％～15％，多發(fā)生于病程第2～4周 腸穿孔：最嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥，發(fā)生率約1％～4％，多發(fā)生于病程第2～4周 中毒性肝炎：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10％～50％，多發(fā)生于病程第1～3周 中毒性心肌炎：常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～3周 支氣管（肺）炎：少見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第1～3周 膽囊炎：常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～3周 其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、DIC等，多發(fā)生于病程第1～3周,2024/11/12,45,第四十五頁，共八十頁。,傷寒(shāngh225。n)的常見并發(fā)癥,腸出血 腸穿孔 心肺(xīn f232。i)肝膽 均可病,2024/11/12,46,第四十六頁，共八十頁。,2024/11/12,47,血常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)正常(zh232。ngch225。ng)或減少 中性粒細(xì)胞正常或減少 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失 血小板正?；驕p少,尿常規(guī) 極期可有輕度蛋白尿或少量管型 糞常規(guī) 極期、緩解期可有少許白細(xì)胞 腸出血可有血便或隱血(yǐnxu232。)試驗陽性,實驗室檢查(jiǎnch225。),常規(guī)檢查,第四十七頁，共八十頁。,嗜酸性粒細(xì)胞減少（＜0.05109/L） 診斷提示 病情評估 療效預(yù)測 血小板突然顯著減少（＜100109/L） ？溶血(r243。nɡ xu232。)尿毒綜合癥 ？血栓性血小板減少性紫癜 ？播散性血管內(nèi)凝血,2024/11/12,48,實驗室檢查(jiǎnch225。),第四十八頁，共八十頁。,免疫學(xué)檢查(jiǎnch225。),肥達(dá)反應(yīng)(Widal39。s reaction傷寒血清凝集試驗） 利用傷寒沙門菌的O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C 5種抗原，通過凝集試驗檢測患者血清中的相應(yīng)抗體 O抗體出現(xiàn)早，消失(xiāoshī)快； H抗體出現(xiàn)遲，持續(xù)時間長。 對未經(jīng)免疫者，O抗體的凝集效價在1︰80及H抗體在 1︰160 或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值 通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值更大,2024/11/12,49,第四十九頁，共八十頁。,某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等可出現(xiàn)假陽性(y225。ngx236。ng)。部分血培養(yǎng)證實為傷寒者，該實驗卻有假陰性反應(yīng)：使用免疫抑制劑、免疫缺陷、年老體弱或嬰兒、部分輕型患者 只有O抗體升高而H抗體不升高，可能是發(fā)病早期 只有H抗體升高而O抗體不升高，可能是回憶反應(yīng) 早期應(yīng)用有效抗菌治療，傷寒桿菌清除早，抗體可不升高 年老、體弱及兒童患者，免疫應(yīng)答不充分，抗體可不升高,2024/11/12,肥達(dá)反應(yīng)(fǎny236。ng)結(jié)果評價,第五十頁，共八十頁。,肥達(dá)反應(yīng)(fǎny236。ng)結(jié)果評價,“Vi”抗體的檢測可用于慢性帶菌者的調(diào)查，效價在1：32以上有診斷意義。 “Vi”抗體效價平穩(wěn)下降(xi224。ji224。ng)，提示帶菌狀態(tài)消除。 有一些帶菌者“Vi”抗體陰性。相反，有些傷寒、副傷寒菌苗接種后卻出現(xiàn)陽性。 因此“Vi”抗體的檢測亦屬輔助診斷的參考。,2024/11/12,51,肥達(dá)反應(yīng)(fǎny236。ng)不能作為確診依據(jù),第五十一頁，共八十頁。,細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnch22