【文章內容簡介】 不易閉合者。②大咯血經內科治療無效或危及生命。③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標】體溫血常規(guī)X線胸片【出院標準】體溫、血常規(guī)正常X線胸片炎癥有吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療，抗生素療程812周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。休息，加強營養(yǎng)。隨診。第四章 支氣管擴張癥【概述】支氣管擴張癥（bronchiectasis）多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結構破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引起支氣管異常和持久性擴張。【臨床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽、大量膿痰 與體位改變有關,引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2．反復咯血 部分患者以反復咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3．反復肺部感染 其特點是同一肺段反復發(fā)生肺炎并遷延不愈。4．慢性感染中毒癥狀 如反復感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。胸部X線平片檢查時，囊狀支氣管擴張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內可存在氣液平面。高分辨CT（HRCT）由于其無創(chuàng)、易重復、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴張的主要診斷方法?？v切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。【入院檢查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內腫瘤、異物等?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷根據反復咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學改變，即可明確診斷為支氣管擴張。（二）鑒別診斷需與支氣管擴張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細支氣管炎等。【治療】（一）治療基礎疾病對活動性肺結核伴支氣管擴張應積極抗結核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時需應用抗生素。開始時常需給予經驗治療（如給予氨芐西林、阿莫西林）。存在銅綠假單胞菌感染時，可選擇口服喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素。對于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。（三）祛痰、擴張支氣管、體位引流（四）外科治療病變局限，且經充分的內科治療仍頑固反復發(fā)作者，可考慮外科手術切除病變。(五)咯血處理一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主。在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應及時搶救。置患者頭低足高45的俯臥位，同時拍擊健側背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時行氣管插管或氣管切開。止血藥的應用：垂體后葉素 510U加人25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為1520分鐘，然后垂體后葉素加人5％（kg?h）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少而達到較好止血效果。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。酚妥拉明 擴張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓。普魯卡因 擴管、鎮(zhèn)靜。使用前需皮試。將200~300mg 加入5%葡萄糖500ml中靜滴。止血藥 6氨基己酸，抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子。酚磺乙胺、卡巴克洛，增加血小板和毛細血管功能。維生素K，促進肝臟合成凝血酶原。糖皮質激素 非特異性抗炎作用，減少血管通透性?？啥唐趹?。氣管鏡止血。必要時外科手術?！咀≡浩陂g監(jiān)測指標】 咯血、咯痰；X線（CR或CT）。血常規(guī)【出院標準】病情穩(wěn)定，無咯血【出院醫(yī)囑】繼續(xù)鞏固治療；休息預防感染；隨診。第五章 肺結核【臨床表現(xiàn)】結核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結核的患者。呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。體征多寡不一，取決于病變性質和范圍。影像學診斷 胸部X線檢查是診斷肺結核的重要方法，肺結核病影像特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。 CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。痰結核分枝桿菌檢查確診肺結核病的主要方法。（1）要多次查痰。通常初診患者要送3份痰標本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。（3）培養(yǎng)法：結核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結核分枝桿菌檢查提供準確可靠的結果，常作為結核病診斷的金標準?！救朐簷z查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結核菌檢查心電圖胸部影像學檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超 結核菌素試驗【肺結核的診斷程序】可疑癥狀患者的篩選：病史為線索，影像學為重要初檢手段。（2）是否肺結核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查。（3）有無活動性：活動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。 胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結核。（4）是否排菌：確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法?！痉谓Y核分類標準】2004年實施新的結核病分類標準，突出了對痰結核分枝桿菌檢查和化療史的描述。 原發(fā)型肺結核：含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。血行播散型肺結核：含急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血行播散型肺結核。繼發(fā)型肺結核：含浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核和干酪樣肺炎等。 （4）結核性胸膜炎：含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。（5）其他肺外結核：按部位和臟器命名，如骨關節(jié)結核、腎結核、腸結核等。（6）菌陰肺結核2．痰菌檢查記錄格式 以涂（十），涂（一），培（ + ） ，培（一）表示。當患者無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。3．治療狀況記錄（1）初治（2）復治【肺結核的記錄方式】按結核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。原發(fā)型肺結核右中涂（一），初治。繼發(fā)型肺結核雙上涂（十），復治。血行播散型肺結核可注明（急性）或（慢性）。繼發(fā)型肺結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥巍⑻悄虿〉龋?、手術（如肺切除術后、胸廓成形術后等）可在化療史后按順序書寫?！捐b別診斷】（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┲夤軘U張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門疾?。ㄆ撸┢渌膊》谓Y核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。【結核病的化學治療】（一）化學治療的原則肺結核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。（二）常用抗結核病藥物1．異煙肼（isoniazid,INH,H） 成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日510mg/kg，最大劑量每日不超過300mg。結核性腦膜炎和血行播散型肺結核的用藥劑量可加大，兒童2030mg/kg，成人1020mg/kg。偶可發(fā)生藥物性肝炎，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經炎可服用維生素B6（吡哆醇）。利福平（rifampicin, RFP, R） 早晨空腹或早飯前半小時服用。成人劑量為每日810mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg,，50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日1020mg/kg。間歇用藥為600900mg，每周2次或3次。 利福噴?。╮ifapentine, RFT），使用劑量為450mg600mg，每周2次。3．吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z） ，兒童每日為3040mg/kg。常見不良反應為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關節(jié)痛和惡心。乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E） ，每周3次用藥為1．。 不良反應為視神經炎。鏈霉素（streptomycin,SM,S） 肌內注射，每日量為0．75g，每周5次；，每周23次。 不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。（三）統(tǒng)一標準化學治療方案1．初治涂陽肺結核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核。 每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。2．復治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，46個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE /46HRE。3．初治涂陰肺結核治療方案每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個月。②鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR。（四）糖皮質激素糖皮質激素在結核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結核毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。（五）肺結核外科手術治療主要的適應證是經合理化學治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊（六）預防性化學治療主要應用于受結核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者、涂陽肺結核患者的密切接觸者、肺部硬結纖維病灶（無活動性）、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者、35 歲以下結核菌素試驗硬結直徑達）15mm者等。常用異煙肼300mg/d，頓服68個月，兒童用量為48mg/kg。第六章 慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié) 慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。【臨床表現(xiàn)】1．咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2．咳痰 一般為白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。3．喘息或氣急 喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。，呼吸道感染時癥狀加重。，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。6. X線檢查早期可無異常。反復發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。7．肺功能有小氣道阻塞時，最大呼氣流速容量曲線在75％和50％肺容量時，流量明顯降低?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏【診斷】依據咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1．咳嗽變異型哮喘 以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。2．嗜酸細胞性支氣管炎 誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（≥3%）可以診斷。3．肺結核。 4．支氣管肺癌 痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5．肺間質纖維化 胸部高分辨CT有助于診斷。6．支氣管擴張 【治療】1．急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β內酰胺類或磺胺類等。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：復方甘草合劑10ml，每日3次；或復方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新816mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；，每天3次。 （3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿（aminophyllin），每日3次，或用茶堿控釋劑，或長效β2激動劑加糖皮質激素吸人，或異丙托溴氨等。2．緩解期治療 戒煙，增強體質，預防感冒，反復呼吸道感染者，可試用免疫調節(jié)劑胸腺肽等。第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2．咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3．氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標志性癥狀。4．喘息和胸悶。5．體征 桶狀胸；雙側語顫減弱；心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長。 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1％預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70％及FEV180％預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。一氧