20xx年醫(yī)學(xué)專題—acs急性冠脈綜合征(編輯修改稿)
2024-11-19 04:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。總發(fā)生率可高達(dá)50%。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，引起心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。發(fā)生率1%~6%，見于起病后1~2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成局部脫落所致，那么產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。主要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而導(dǎo)致栓塞。發(fā)生率約10%。于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等病癥。治療急救措施:發(fā)生疑似急性缺血性胸痛病癥時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)、休息，并盡早向急救中心呼救。對(duì)無(wú)禁忌證的ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油，每5分鐘重復(fù)1次。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。對(duì)于STEMI患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式盡可能早地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后。治療方法:藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、其他治療等。圖2ACS患者評(píng)估與處理流程(1)住院后初始處理所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛治療。(2)溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3~12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血病癥和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，那么挽救的心肌越多。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開始溶栓。(3)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療PCI可快速有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是STEMI急性期的首選治療。1)直接PCI①如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90min)，對(duì)病癥發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。②年齡＜75歲，在發(fā)病36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療。③病癥發(fā)作＜12小時(shí)。伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫killipIII級(jí))的患者應(yīng)行直接PCI。無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療。發(fā)?。?2小時(shí)、無(wú)病癥、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。2)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)?。?小時(shí)的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院。(4)抗栓治療1)抗血小板治療①阿司匹林:所有患者只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。②噻吩并吡啶類:在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月。置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d，15個(gè)月以上。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗劑:阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者。2)抗凝治療①普通肝素。②低分子量肝素。③磺達(dá)肝癸鈉。④比伐盧定。⑤口服抗凝劑治療:STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3~6個(gè)月。合并心房顫抖者。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR23。假設(shè)需在阿司匹林和氯吡格雷的根底上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。(5)抗心肌缺血和其他治療1)硝酸酯類如患者收縮壓低于90mmHg或較根底血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率＜50次/分)或心動(dòng)過(guò)速(
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