20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—傷寒論(編輯修改稿)
2024-11-19 04:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 得當(dāng)與否，還是因正氣強(qiáng)弱而定？《傷寒論》常以誤下、誤汗表示病情進(jìn)展，似乎傷寒傳變決定于外因。然而深究傷寒的發(fā)生和發(fā)展，就可以看出仲景是立足于內(nèi)因，認(rèn)為傳變的關(guān)鍵取決于體質(zhì)。傷寒病或發(fā)于陽(yáng)或發(fā)于陰是由于素體陽(yáng)盛和陽(yáng)虛的不同，同是風(fēng)寒外感，或?yàn)楸韺?shí)證，或?yàn)楸硖撟C，是素體衛(wèi)陽(yáng)強(qiáng)弱的不同，而不在于風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營(yíng)。太陽(yáng)傳經(jīng)，若陽(yáng)明伏熱即傳陽(yáng)明，太陰虛寒則傳太陰。同為誤汗，有汗后傳人少陰和陽(yáng)明的不同，同為誤下，有里熱挾表邪下利和陽(yáng)虛煩躁之異。這自然不能用“誤汗傷陽(yáng)，誤下傷陰”一概而論。論中尚有因誤治的不同而傳變相同者，如有誤汗、誤下卻都出現(xiàn)肺熱壅盛的咳喘證，這只能用素體肺胃伏熱來(lái)解釋。論中類(lèi)似情況比比皆是，足見(jiàn)傳經(jīng)的關(guān)鍵在于體質(zhì)。傷寒病的發(fā)生、變化和發(fā)展尤其與胃氣有關(guān)．因?yàn)椤拔笧槿幹琳稀保哉撝卸嘁阅芊耧嬍澈陀袩o(wú)嘔利作為傳經(jīng)與否和病在陽(yáng)經(jīng)陰經(jīng)的鑒別所在。如果說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”奠定了體質(zhì)為主的發(fā)病學(xué)說(shuō)，那么《傷寒論》已經(jīng)從體質(zhì)對(duì)疾病的傳變關(guān)系大大地發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)論，用體質(zhì)因素解釋傷寒千變?nèi)f化的病機(jī)，可以幫助更好地理解傳經(jīng)的精神實(shí)質(zhì)。 強(qiáng)調(diào)正氣和體質(zhì)，并不排除邪氣的作用,《傷寒論》在病因方面不但突出了寒邪的作用，而且指出痰、水、瘀血等病理產(chǎn)物在發(fā)病中的作用。如論中邪與水結(jié)可為蓄水證，邪熱與血相結(jié)可形成蓄血證，邪熱與痰飲相結(jié)而成的小結(jié)胸證。 邪正斗爭(zhēng)的消長(zhǎng)產(chǎn)生了虛與實(shí)的病理變化，正邪力量的對(duì)比則決定了疾病的特征。《內(nèi)經(jīng)》指出“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死，其兩感于寒者，必不免于死”。傷寒在三陽(yáng)階段，由于正氣充實(shí)，抗病力強(qiáng)，邪正斗爭(zhēng)激烈，故癥見(jiàn)發(fā)熱明顯，熱雖甚但預(yù)后良好，可以汗吐下攻邪祛病。在三陰階段，由于陽(yáng)氣內(nèi)損，復(fù)感于寒，陽(yáng)衰不能抗寒，證多不見(jiàn)發(fā)熱而但惡寒，尤以少陰心腎陽(yáng)虛者，預(yù)后多不良。故“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”回陽(yáng)救逆，否則陰陽(yáng)離決出現(xiàn)“吐利煩躁者死”的結(jié)局。以上即是論中正邪關(guān)系的具體體現(xiàn)。五、虛與實(shí) 虛實(shí)是辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)。虛實(shí)在論中有多種相對(duì)含義：一指正氣盛衰，如《傷寒論平脈法》“初持脈，來(lái)疾去遲，此出疾入遲，名曰內(nèi)虛外實(shí)；初持脈來(lái)遲去疾，此出遲入疾，名曰內(nèi)實(shí)外虛也”指的是脈氣出入，以分內(nèi)外陰陽(yáng)氣之多少。二指病變的微甚，如“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)”及“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”。三是根據(jù)邪盛正衰分虛實(shí)，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。因此，虛證實(shí)證取決于雙方力量的對(duì)比。虛實(shí)是動(dòng)態(tài)的，就一般而言，三陽(yáng)病多屬實(shí)證。三陰病多為虛證，但論中六經(jīng)各有虛實(shí)，太陽(yáng)有表實(shí)表虛之分，表實(shí)證為寒郁衛(wèi)陽(yáng)，營(yíng)陰不暢而癥見(jiàn)無(wú)汗脈緊；表虛證為衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)陰失守而癥見(jiàn)汗出脈緩。陽(yáng)明有邪熱壅盛之白虎湯證，也有津氣受傷無(wú)津作汗之久虛證；有陽(yáng)明腑實(shí)之承氣湯證，也有脾虛不能為胃行其津液的脾約證。太陰病，除了脾胃虛寒的理中、四逆湯證，也有由于太陽(yáng)誤下，邪陷太陰而為脾實(shí)之桂枝加大黃湯證。少陰除有陽(yáng)衰陰盛的四逆湯證，也有少陰熱化腑氣壅塞當(dāng)急下之證。厥陰有血虛寒厥之當(dāng)歸四逆湯證，也有氣郁致厥的四逆散證等。 除了單純的表實(shí)、表虛、里實(shí)、里虛證外，更有表里俱實(shí)與表里俱虛之證，前者如葛根芩連湯證，后者如桂枝人參湯證等等。表里俱實(shí)證或源于表邪盛，邪傳入里，或因于誤治邪氣內(nèi)陷。亦有素有痰飲，內(nèi)外合邪而成的小青龍湯證。表里俱虛證則多因表虛證誤治傷里而成的桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證，即是因誤治損傷里陽(yáng)而致病涉少陰。當(dāng)然，還有表實(shí)里虛的麻黃附子細(xì)辛湯證，表虛里實(shí)的桂枝加大黃湯證等各種虛實(shí)錯(cuò)雜之證。這些證候的產(chǎn)生，有的因正虛受邪，如陽(yáng)虛感受寒邪而成的里虛有實(shí)證，有的是邪未去而正已傷，如熱盛傷津的白虎加人參湯證。還有內(nèi)臟素虛而致氣機(jī)失調(diào)者，如脾虛氣滯之厚樸生姜半夏甘草人參湯證。對(duì)于這種錯(cuò)雜證候，仲景是平治于權(quán)衡，或寓攻于補(bǔ)，或寓補(bǔ)于攻，總之要使扶正不留邪，祛邪不傷正，以平為期。 從實(shí)證與虛證的發(fā)展趨勢(shì)看，實(shí)證多傳陽(yáng)明，虛證易陷少陰、因?yàn)殛?yáng)明為傳化之腑，當(dāng)更虛更實(shí)，陽(yáng)明為闔，凡里證不和者，又以闔病為主。又因少陰為元陽(yáng)之所，傷寒傷陽(yáng)，窮必及少陰。太陽(yáng)病傷陽(yáng)可以傳少陰，太陰陽(yáng)虛發(fā)展也入少陰，而厥陰也多為少陰并病。所以歷來(lái)有“實(shí)則陽(yáng)明、虛則少陰”之說(shuō)，不是沒(méi)有道理的。 由于虛實(shí)是邪正斗爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，故虛實(shí)可以相互轉(zhuǎn)化，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，可以是誤治后導(dǎo)致正氣不足，如“下之后，復(fù)發(fā)汗……脈微沉，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”。當(dāng)然，論中由實(shí)轉(zhuǎn)虛多以誤汗誤下申述其原由，這其中必有正虛不能勝邪的內(nèi)因所在。反之，若正氣漸勝而邪氣漸衰，也可由虛轉(zhuǎn)實(shí)，如由太陰轉(zhuǎn)陽(yáng)明即是。凡此由虛轉(zhuǎn)實(shí)，由實(shí)轉(zhuǎn)虛等，在論中頗為詳盡，應(yīng)當(dāng)深入研究。 六、補(bǔ)與瀉 《傷寒論》中八法俱備，而歸結(jié)其治法則可以補(bǔ)＂、“瀉”二字統(tǒng)而論之?！端貑?wèn)》謂“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”。三陽(yáng)病多實(shí)證，治法宜瀉；三陰病多虛證，治法宜補(bǔ)。太陽(yáng)病，邪在表，“其在皮者汗而發(fā)之”，以麻黃湯、桂枝湯發(fā)表；陽(yáng)明病腑實(shí),“中滿者瀉之于內(nèi)”，以承氣湯類(lèi)方瀉熱通便，以及白虎湯、柴胡湯清泄陽(yáng)明
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