【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)保支付項(xiàng)目 .2制作各種知情同意書、相關(guān)制度各種簽字訂冊(cè) .3設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時(shí)處理 營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù) 禁煙制度、計(jì)劃、標(biāo)識(shí) 三、應(yīng)急管理 有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整 .1有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄 .2有應(yīng)急管理部門、文件有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程 、.1醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件院長是組長 .2有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人 .3建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍 、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案 、.1應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃相關(guān)人員掌握 .2開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練 四、臨床醫(yī)學(xué)教育 政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施 鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施 第二章 患者安全 建立查對(duì)制度 建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志醫(yī)?？啤⑸矸葑C、病歷號(hào)等均可 ★執(zhí)行查對(duì)制度資料、模擬提問 建立?？平唤拥怯浿贫泉ひ谐绦?、身份識(shí)別查科室登記 使用腕帶 、★建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、工作流程 現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士 建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程尤其對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生、建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項(xiàng)處理記錄 建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等報(bào)告制度、流程 考核2名醫(yī)師 、制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程 制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度有診療及護(hù)理規(guī)范 訪談2為護(hù)士 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件院長、科主任為第一責(zé)任人 成立相關(guān)委員會(huì)有文件各委員會(huì)要開展工作 制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)有考核記錄 二、醫(yī)療技術(shù)管理 有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程 有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案新技術(shù)要報(bào)批 .1 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 .2 制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià) 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理.1醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表 . 提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告 . 檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全不過期 . 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程 . 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染 . 個(gè)人防護(hù) 實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程 . 實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施并保留各種消毒記錄 定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性 . 無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求 .3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。相關(guān)資質(zhì)證件 .4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度 按時(shí)限報(bào)告、有審核 .5 成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作 所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)并參加室間質(zhì)評(píng)（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 . 《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時(shí)急診影像服務(wù) . 放射人員檔案 . 制定科室無緊急意外搶救預(yù)案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程 . 建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)崗位職責(zé)開展質(zhì)量控制 . 有定期校正和維護(hù)記錄設(shè)備運(yùn)行完好率95% . 采用多種形式開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng) . 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范有審核制度與流程 . 有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)定期召開疑難病例分析與讀片會(huì) 3年材料 . 制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估. 有受檢者和工作人員防護(hù)措施 . 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練 四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理 .1 制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理 手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100% .2 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中 抽查近1年3份手術(shù)病歷 . 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案 抽查近1年3份手術(shù)病歷 . 落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序. 有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批制度制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄 . 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道 .4 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范抽查近1年3份手術(shù)病歷 . 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷 . 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄（二）麻醉治療管理 . 制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制 授權(quán)文件 . 麻醉科人員檔案 . 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度 查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷 . 由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制訂麻醉計(jì)劃 .3 履行患者麻醉前的知情同意包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇. 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范. 執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn) . 有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定（三）感染性疾病管理 .1 執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門 .2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專家組 有獨(dú)立分區(qū)及各科室 . 人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專家組. 落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整 . 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 . 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物.4 開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 有相關(guān)制度. 定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練. 開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢（四） 輸血管理 .1 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議. 開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)每年至少一次查3年. 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署“輸血治療知情同意書”  血型及感染篩查肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷 . 建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查