醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價(jià)制度及獎懲辦法5篇范文(編輯修改稿)
2024-11-18 23:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 和治療起決定作用或與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單（患者拒查應(yīng)在病程錄中注明并有其簽名）；（13）擇期手術(shù)或急診二級以上手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；（14）新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；（15）占位性病變經(jīng)手術(shù)治療者缺病理檢查報(bào)告單；（16）關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改指的是生命征的涂改、成對器官左右的涂改、改動一個(gè)字對整句話意思有改變的涂改）；（17）摹仿他人或代替他人簽名。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案，每份 3 給予責(zé)任人罰款20元，責(zé)任科室主任5元處理，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級病案為準(zhǔn)。七、病案首頁不按《黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院住院病案首頁填寫要求與說明》填寫者，缺一項(xiàng)扣管床醫(yī)師10元。八、入院記錄24小時(shí)內(nèi)未完成，每份扣50元；未按規(guī)范書寫每份扣2元；四史（女性的月經(jīng)史）及體格檢查中遺漏一個(gè)系統(tǒng)各扣2元；遺漏主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查記錄，每項(xiàng)扣10元。主訴不能導(dǎo)致第一診斷每份扣5元；非關(guān)鍵處涂花及涂改一處扣1元。病歷字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀的每份扣10元。九、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)未完成，一份扣100元。無鑒別診斷每份扣50元。十、病人入院48小時(shí)內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄，其中上級醫(yī)師未查房扣100元，上級醫(yī)師已查房，下級醫(yī)師不書寫扣50元。查房記錄書寫不規(guī)范，一次扣20元。十一、未按規(guī)定時(shí)限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措施；對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑的理由；一次扣30元，其中：扣管床醫(yī)師20元，科主任10元。十二、三級醫(yī)師查房記錄無相應(yīng)的上級醫(yī)師審閱修改、簽名，或入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論、疑難(危重)病例討論、死亡病例討論等重要記錄無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師及主持人簽名；一處扣50元。十三、帶教老師未及時(shí)對實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、試用期醫(yī)師及其未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄進(jìn)行修改、簽字，發(fā)現(xiàn)一處扣10元，發(fā)現(xiàn)3處以上扣上級醫(yī)師或科主任10元。十四、疑難危重病人3天內(nèi)、死亡病人1周內(nèi)未進(jìn)行討論，一次扣科主任5元；已討論，而無討論記錄，扣管床醫(yī)師5元；討論記錄書寫不規(guī)范，4 一次扣2元。十五、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)，一次扣5元（急診入院5小時(shí)內(nèi)手術(shù)病人除外）；手術(shù)記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（24小時(shí)內(nèi)）完成一次扣5元；無術(shù)后記錄一次扣5元。術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范，一次扣2元。十六、各種知情同意書如住院病人知情談話記錄、手術(shù)同意書、麻醉協(xié)議書、輸血同意書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書等無醫(yī)師或病人本人簽字(患者不具備完全民事行為能力時(shí)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，由院長或被授權(quán)的責(zé)任人簽字)；缺一次扣5元。十七、搶救記錄內(nèi)容有缺陷(指病情變化，搶救時(shí)間及措施、效果、參加搶救人員姓名、職稱)(按項(xiàng)數(shù)處理)；病危病人不下達(dá)或不及時(shí)下達(dá)病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書；一項(xiàng)扣3元。十八、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的；一處扣2元。十九、違反醫(yī)療原則和規(guī)范、用藥不合理，一次扣10元，其中：上級醫(yī)師或科主任未進(jìn)行糾正的扣上級醫(yī)師或科主任5元，扣管床醫(yī)師5元；治療（或調(diào)整）不及時(shí)，扣管床醫(yī)師5元。二十、出院病歷在歸檔前未將檢查報(bào)告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果用紅筆做標(biāo)識，或檢查報(bào)告單錯貼、漏貼、丟失。一份扣3元。二十一、住院病人出院時(shí)在門診病歷上不書寫出院小結(jié)(含留觀)，一份扣3元。二十二、入院時(shí)診斷不明確而明確診斷后無修正診斷，或病人出院前無出院診斷(最后診斷者)，或住院期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)其他疾病，無補(bǔ)充診斷（漏診）；或修正診斷、補(bǔ)充診斷、最后診斷不簽名及書寫日期；一處扣3元。二十三、院級病案質(zhì)控小組每月抽查的運(yùn)行病歷被評定為重度缺陷的，每份給予相關(guān)科室責(zé)任人罰款50元處理（所含缺陷不再另行罰款）。二十四、門急診病歷（含留觀病歷）不書寫門急診病歷者每份罰款10元；書寫不合格門(急)診病歷每份罰款5元；（缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格）值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款10元； 二十五、每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務(wù)科組織全院病案質(zhì)量管理委員會成員，進(jìn)行一次抽查、評估，對病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個(gè)人給予獎勵，并通報(bào)全院給予表揚(yáng)。具體為：住院病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀個(gè)人： 一等獎200元二等獎150元三等獎100元二十六、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵責(zé)任醫(yī)師200元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室(由科室分配到個(gè)人)；二十七、科室病案質(zhì)控工作成績突出，每月對質(zhì)控小組獎勵200元(評一名)。二十八、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會2011年1月26日會議通過，自2011年2月起執(zhí)行。第四篇：病
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