【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管,也有人用頭皮針管代替胃管給新生兒鼻飼，既不使奶液或藥液滴漏，又減少了對(duì)小兒黏膜的損傷1。為解決昏迷、危重病人插管難題，有人研制了胃管前段向一側(cè)弧形彎曲30 度角的彎頭胃管2；還有帶有三通閥的胃管3，避免注入液外溢；一次性滴噴藥胃管，可使藥液呈噴射狀布滿胃黏膜，以達(dá)到治療目的4。目前國(guó)內(nèi)還引進(jìn)了新型胃管,具有軟、細(xì)、耐腐、有導(dǎo)向引導(dǎo)導(dǎo)絲，置管期可達(dá)90d～180d，非常適合昏迷及高齡臥床吞咽反射差的病人。 置管的方法 新生兒置管法 新生兒由于吞咽、咳嗽反射均不完善，加大了插胃管的難度。在插管過(guò)程中，當(dāng)胃管下至5cm～7cm時(shí)(即快到達(dá)咽喉部時(shí))，助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜(37℃～38℃)的糖水或奶汁放入患兒口腔，使其產(chǎn)生吸吮動(dòng)作，此時(shí)操作者迅速將胃管往下插至胃內(nèi)5。謝文杰等6認(rèn)為，新生兒鼻腔狹窄，經(jīng)鼻留置胃管會(huì)引起鼻腔黏膜充血、水腫及造成鼻腔橫截面積減少，鼻阻力增高，影響肺功能，而經(jīng)口留置胃管則對(duì)患兒影響較小。 年齡大于3歲患兒的置管法 對(duì)能配合的患兒采用口服鹽水法：當(dāng)胃管到 1 達(dá)咽部時(shí)，助手用湯匙給患兒喂生理鹽水，邊喂邊將胃管插入胃內(nèi)；對(duì)昏迷、哭鬧不能配合患兒可使用簡(jiǎn)易開(kāi)口器法：小兒取仰臥，頭部固定，將5mL注射器去掉活塞，剪去乳頭及根部，修整切面使其平滑，插入口腔至舌根部，助手固定口腔外空筒柄部，操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送至胃內(nèi)7。此法降低患兒痛苦，提高插管成功率。 一般成人置管法 采用常規(guī)法留置胃管時(shí)，當(dāng)胃管通過(guò)咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心嘔吐而致插管失敗。所以，減少對(duì)喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。飲水插胃管法8是當(dāng)胃管插入14cm～16cm時(shí)用小勺喂水并囑病人下咽，同時(shí)送入胃管。此法可分散病人注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對(duì)咽喉部刺激，通過(guò)其吞咽反射使胃管易進(jìn)入食管而不易誤入氣管，但對(duì)消化道穿孔、腸梗阻、不明診斷的腹痛、腹部外傷、昏迷無(wú)吞咽反射者禁用。還有人提出按摩耳穴插管法9，即通過(guò)按摩耳屏內(nèi)側(cè)上1/ 2 處的“咽喉穴”至耳部發(fā)熱、有輕微痛感時(shí)迅速插入胃管，亦可減輕咽部對(duì)刺激的反應(yīng)。對(duì)于清醒敏感者，有人提出在插管的同時(shí)吞咽20mL～30mL的石蠟油,不僅可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，使胃管順利下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃黏膜上，減少胃管對(duì)黏膜的摩擦刺激10。亦有人提出麻醉潤(rùn)滑法，,即在插管前用1%地卡因噴霧或滴鼻，當(dāng)有麻木感時(shí)再行插管，也可減輕病人的刺激反射11。 特殊病人置管法 昏迷病人 ①側(cè)臥位置管法12：適用于昏迷、腦出血急性期、頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭部不宜搬動(dòng)者。插管時(shí)病人側(cè)臥，操作者面對(duì)病人，由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管。此法可不依賴病人做吞咽動(dòng)作，且避免搬動(dòng)頭部。②液體石蠟浸泡法13：將胃管浸入液體石蠟中，于病人肩部及后頸墊一軟枕使頸部伸展，頭后仰，將胃管從鼻腔緩緩插入至預(yù)測(cè)深度并固定。③側(cè)位拉舌法14：對(duì)昏迷、延髓麻醉舌后墜病人可采用此法，病人取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入口咽部(約12cm～14cm)感到有阻力時(shí)，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，操作者即可將胃管順利插入。當(dāng)取側(cè)位時(shí)，重力作用減小，舌后墜減輕，拉出舌體，可使咽喉部通道增大，使置管順利插入。④托下頜置管法15：用于深昏迷并舌后墜病人，病人仰臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，另一人用雙手將病人的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。⑤小兒置管用于成人法16：用于意識(shí)喪失、吞咽反射遲鈍或消失者，病人取平臥位，頭稍后仰或頭偏向一側(cè)，取小兒大號(hào)硅膠胃管1根( ,)，常規(guī)清潔鼻腔及潤(rùn)滑后插管。，且體積小，軟硬適中，柔韌，有彈性，無(wú)異味，容易通過(guò)食管的3個(gè)狹窄處，所以使一次性插管的成功率明顯提高。⑥雙枕墊頭快速插胃管法17：適用于昏迷及躁動(dòng)病人。將雙枕直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管至過(guò)鼻腔，雙手交替快速插管，同時(shí)雙手向同一方向 2 稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管韌性，使管端沿著食管后壁滑行至胃內(nèi)。此法可減輕插胃管時(shí)對(duì)咽喉部的刺激。但腦干損傷的病人禁用此法。⑦低頭貼胸法18：適用于昏迷、腦血管意外但無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高的病人。病人平臥，當(dāng)胃管插至口咽部時(shí)，一手托住病人頭向前低下，使下頜部盡量向胸部靠近，繼續(xù)插管多能奏效。⑧胃管退后法19：對(duì)腦血管病昏迷、吞咽反射消失而咳嗽反射存在的病人,當(dāng)胃管插入20cm～24cm引起咳嗽時(shí)，將胃管退后1cm～3cm，待咳嗽停止后于吸氣末的一瞬間迅速插入。而對(duì)于吞咽反射、咳嗽反射同時(shí)消失的病人，可于胃管插入20 cm～24 cm、有輕度阻力時(shí)將胃管退后1cm～3cm，再用一手拇指輕推喉頭，另一手持管于吸氣末迅速插入。 機(jī)械通氣狀態(tài)下的病人 氣管切開(kāi)病人因金屬導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用而間接壓迫食管壁，常在胃管插入16cm～18cm即達(dá)會(huì)厭部時(shí), 遇阻力而盤繞在口腔內(nèi)，可于置管達(dá)咽喉部以下2cm～3cm氣管切開(kāi)部位時(shí)， cm～1cm，操作者順勢(shì)將胃管向下插入，待通過(guò)氣管切開(kāi)部位后，助手再將氣管套管置回原位，然后繼續(xù)按常規(guī)法插入胃管，此法可減輕食管壁的間接壓迫20。氣管插管接呼吸機(jī)的昏迷或肺性腦病譫妄病人，采用小兒氣管插管作引導(dǎo)管，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食道，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中。氣管插管狀態(tài)下腦出血早期有明顯顱內(nèi)壓增高者，插管時(shí)將病人頭部托起有造成腦疝的危險(xiǎn)，可采用側(cè)臥位插管法，即病人取左側(cè)臥位，在病人肩部及后枕墊一軟枕，使頸部伸展，頭后仰，將胃管自鼻腔緩緩插入。 食管狹窄的病人 可采用內(nèi)鏡介入法，將胃鏡插至食管觀察到食管狹窄處后，用擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄處5min～10min，內(nèi)鏡活檢口插入導(dǎo)絲后拔出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲送入胃管至胃內(nèi)，拔導(dǎo)絲固定胃管21。 胃腸道、膽道手術(shù)前病人 留置胃管能有效減少麻醉中及手術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為重要。黃龍淳等22通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明，噴利多卡因氣霧劑后插胃管與按常規(guī)方法插胃管相比，前者插管前后血壓、心率變化不大,相對(duì)平穩(wěn),方法為:病人仰臥，頭下置枕，囑其張口，充分暴露咽喉部，將利多卡因氣霧劑對(duì)準(zhǔn)其舌根、咽喉部位連續(xù)噴霧2次或3次，5min后由操作者按常規(guī)方法將胃管插入胃內(nèi)。此法能降低病人對(duì)胃管刺激的敏感性，提高一次插管成功率。 意識(shí)障礙且不配合操作的病人 毛曉華等23對(duì)常規(guī)的留置胃管方法進(jìn)行改良，即在胃管腔內(nèi)插入一根硬質(zhì)內(nèi)芯后再按常規(guī)方法