【文章內容簡介】 反流入胃，引起嘔血。出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%～50%可產生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導致死亡。急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時，白細胞計數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數(shù)可不增高。中度或大量出血病例，于24小時內發(fā)熱，持續(xù)數(shù)日至一周不等。檢查急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。（1）內鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：①胃鏡檢查的最好時機在出血后24～48小時內進行。②處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。③事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進行栓塞治療。（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。（4）放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，核素便可以顯示出血部位。診斷，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。（或）黑便。，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生出血性休克。治療大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護。當血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。（1）藥物治療 ①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。（一）適應癥門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者（二）禁忌癥冠心病、高血壓及心功能不全者物品準備 三腔二囊管1根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計、聽診器、50ml注射器、彈簧夾13個、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器。滑車牽引裝置牽引架、滑輪、（或鹽水瓶）牽引繩。置管方法三腔二囊管的性能用50ml的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200250ml的氣體，食管氣囊注入氣體100150ml，用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：①將其放入水中察看有無氣泡逸出；②觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；③將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲。分別在開口處標明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。抽盡氣囊內的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時囑病人做吞咽動作和深呼吸，直至管插入5060cm，抽出胃內容物標明頭端已達胃部。向胃氣囊充氣150200ml至囊內壓50mmHg。用血管鉗夾住管口，向外提拉導管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時，抬高床腳，使牽引的角度為40度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100150ml至囊內壓約40mmHg，夾住食管氣囊開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時間。護理插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側，以利于咽部分泌物吐出，必要時，用吸引器吸出，以防發(fā)生吸入性肺炎。置管后的觀察觀察出血的情況，經常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應檢查牽引松緊度或氣囊壓力，并作適當調整。觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻發(fā)期前收縮，應考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能，應給予適當?shù)恼{整。檢查氣囊有無漏氣：每隔46h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會導致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應立即取下管口彈簧夾，抽出食管囊內氣體或剪斷三腔管，放出氣體。每日兩次向鼻腔內滴入液狀石蠟，減少三腔管對鼻黏膜的損傷。定時放氣。導管三個腔通道應標記清除易于辨認，三腔管放置24h后，應每12小時將食管氣囊內的氣體放出，同時放松牽引，并將三腔管向胃內送進少許，暫時解除胃賁門部的壓力。1530min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。置管期間禁食每日兩次口腔護理。給予靜脈補液，維持水、電解質的平衡。注意營養(yǎng)供給和局部用藥。出血停止，遵醫(yī)囑從胃管腔內注入流質，少量多次。拔管拔管指征：三腔管放置時間一般為35天。若出血停止24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察1224h，確無出血后，可考慮拔管。拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml，使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續(xù)觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。健康教育置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會病人做深呼吸和吞咽動作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。（3）內鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取①急診食管曲張靜脈套扎術；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。（4）血管介入技術 對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。（5）手術治療 經上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。