【文章內(nèi)容簡介】 惡性疾 病 顯著近期出血跡象 無或有黑點 上消化道中有血液、血凝塊黏附 /可見噴血 Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 總分 3者伴有良好的預(yù)后，總分 8者伴有高死亡危險性 第二十三頁，共五十頁。 四、急性上消化道出血急診診治流程 ? 3 10 9 8 7 6 2 急性上消化道出血 搶救流程 無上述情況或經(jīng)處理解除危及 生命的情況后 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng) ，無脈搏 緊急評估 ? 有無氣道阻塞 ? 有無呼吸，呼吸的頻率和程度 ? 有無脈搏，循環(huán)是否充分 ? 神志是否清楚 嘔血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，確認急性上消化道出血 ? 清除氣道異物，保持氣道通暢 ：大管徑管吸痰 ? 氣管切開或插管 心肺復(fù)蘇 次緊急評估：有無高危因素 ? 年齡＞ 60 歲 ? 休克、低體位性低血壓 ? 血壓、心率、血紅蛋白 ? 出血量 ? 伴隨疾病 ? 意識障礙加重 快速的臨床分層評估與鑒別 ? 病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥 或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血 ? 實驗室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、 凝血功能、 電解質(zhì) ? 有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查 非靜脈曲張出血 低危 （小量出血） ? 普通病房觀察 ? 口服雷尼替丁 0 . 1 5 g B i d 或奧美拉唑 2 0 m g Q d ? 擇期內(nèi)鏡檢查 ? 快速輸 注晶體液 （生理鹽水和林格液）和 5 0 0 ～ 1 0 0 0 m l 膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量 ? 緊急配血備血。出血過度，血紅蛋 白 1 0 0 g / L 時應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿 ? 補充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺） ? 糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品） ? 絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口 于最低位避免誤吸，拒探視 ? 建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通 道 ? 禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量） ? 大流量吸氧，保持血氧飽和度 9 5 % 以上 ? 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 ? 大出血者主張置胃管，抽吸負壓勿超過 5 0 m m H g 且不宜放置過久 ? 鎮(zhèn)靜：地西泮 5 ～ 1 0 m g 或勞拉西泮 1 ～ 2 m g 肌肉或靜脈注射 靜脈曲張出血 ? 內(nèi)鏡下止血 ：應(yīng)作為首選?？蛇x用藥物噴灑或注射、高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光熱凝和止血夾等 ? 藥物止血治療 ? 抑酸藥物： ? H 2 受體拮抗劑：西米替?。?0 . 2 ～ 0 . 4 g ）、雷尼替丁（ 0 . 1 5 g ）、法莫替丁口服或靜滴 ? 質(zhì)子 泵 抑制劑： 奧美拉唑 20 ～ 8 0 m g 靜脈注射，繼以 8 m g / h 靜脈滴注 72 小時，后以口服 2 0 m g / d 。或泮托 拉唑 4 0 m g 靜脈滴注，每天 2 次 ? 生長抑素或類似物： 14 肽或 8 肽生長抑素 ? 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸： 0 . 5 ～ 1 . 5 g 或止血環(huán)酸 0 . 1 ～ 0 . 3 g 靜脈注射 2 次 / 日 ? 其他：云南白藥： 0 . 5 T i d 黏膜保護劑：硫糖鋁 1 ～ 2 g Q i d 冰去甲腎水：去甲腎上腺素 8 m g + 冰生理鹽水 1 0 0 m l 分次灌胃或口服 凝血酶類：立止血 1 k U 靜脈注射、肌肉注射或皮下注射 ? 內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎 等 ? 手術(shù)治療：門體靜脈分流 術(shù) 、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、外科分流或斷流術(shù) ? 重復(fù)內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾 等 ? 介入治療：選擇性動脈內(nèi)藥物 灌注 止血、選擇性動脈栓塞 ? 手術(shù)治療：急診手術(shù)指征是保守治療無效， 24 小時內(nèi)輸血量超過 1 5 0 0 m l ，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者；或合并穿孔、幽門梗阻者 ? 置雙囊三腔管壓迫止血 ? 藥物止血治療 ? 垂體后葉素： 0 . 2 U / m i n 靜滴，可漸加至 0 . 4 U / m i n ；或特 利 加壓素 1 ～ 2 m g 靜脈注射， 6 小時一次 ? 生長抑素或類似物： 14 肽生長抑素首劑 2 5 0 181。 g 靜脈注射后2 5 0 181。 g / h 靜脈滴注， 8 肽生長抑素 1 0 0 181。 g 靜脈注射后以 25 ～5 0 181。 g / h 靜脈滴注 ? 抑酸藥物（參見左側(cè)相應(yīng)部分） ? 一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定 ? 其他：維生素 K 3（ 4 m g 肌肉注射）及維生素 C 或許有幫助 可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等 ? 避免過度補液 1 4 無 有：中高危 5 11 12 13 第二十四頁，共五十頁。 第二十五頁，共五十頁。 第二十六頁，共五十頁。 第二十七頁，共五十頁。 四、急性上消化道出血急診診治流程 ? 治療原那么： ? ①補充血容量、抗休克； ? ②止血治療； ? ③病因治療 第二十八頁，共五十頁。 ①補充血容量、抗休克： ? 補液量：應(yīng)為估計失血量的 2倍。 ? 估計失血量的方法： ? ⑴根據(jù)休克的嚴重程度計算：失血量 = 總血容量 失血比例〔 %〕 ? 總血容量＝ 體重 7% 〔一般男性〕 〔女性： % ，肌肉健壯男性：%， 肥胖男性： 6%〕 ? ⑵ 根據(jù) HCt計算： HCt 每下降 1% ，相應(yīng)失血 100ml. 第二十九頁，共五十頁。 ①補充血容量、抗休克： ? ： ? ⑴ 先晶體，后膠體。 ? ⑵ 晶 ：膠＝ 23 ：