【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 16(4):779786. 3. 中國(guó)幽門(mén)螺桿菌科研(kē y225。n)協(xié)作組. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010。 15(5): 265270,第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。,低劑量阿司匹林導(dǎo)致(dǎozh236。)上消化道損傷的情況,Hsu PI,et al.Curr Pharm Des. 2015。21(35):504955.,100.16.005.022,第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。,需要注意的是，阿司匹林不僅會(huì)造成(z224。o ch233。nɡ)胃、十二指腸粘膜的損傷，也會(huì)損傷空回腸黏膜， 增加小腸出血風(fēng)險(xiǎn)*,臨床研究(y225。njiū)提示：長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的小腸損傷率高達(dá)88.5100%1,1. Hiroki Endo et al.J Gastroenterol 2015。50:378–386 2.陸云飛.世界華人消化(xiāohu224。)雜志 2007。15(26):27632767,*小腸出血的病因包括：腫瘤、血管病變、炎癥性病變（包括小腸黏膜糜爛或潰瘍）、Meckel憩室及多發(fā)性小腸憩室、克羅恩病、小腸寄生蟲(chóng)病、小腸異位胰腺等,100.16.005.023,第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。,阿司匹林(ā sī pǐ l237。n)導(dǎo)致小腸損傷的典型膠囊內(nèi)鏡影像,小的侵蝕(qīnsh237。),大的侵蝕(qīnsh237。),潰瘍,Hiroki Endo et al.Gastrointest Endosc. 2014 Nov。80(5):82634,100.16.005.026,第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。,小劑量阿司匹林(ā sī pǐ l237。n)導(dǎo)致小腸最常見(jiàn)的損傷是 糜爛和潰瘍,Endo H et al. J Gastroenterol. 2009。44(6):5449,所占比例(bǐl236。),一項(xiàng)回顧性分析，共納入22例長(zhǎng)期(ch225。ngqī)（3個(gè)月）服用小劑量阿司匹林且疑似發(fā)生小腸損傷的患者。,100.16.005.027,第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。,阿司匹林(ā sī pǐ l237。n)導(dǎo)致小腸粘膜受損的可能原因,腸粘膜在藥物吸收前和藥物全身分布時(shí)，多次接觸藥物； NSAIDS對(duì)腸細(xì)胞存在直接的毒性作用： NSAIDS可溶解腸粘膜表面磷脂的脂質(zhì)成分；可損傷線粒體消耗細(xì)胞能量，導(dǎo)致鈣外流和自由基的形成，因而，細(xì)胞間隙中斷，腸粘膜通透性增加；NSAIDS導(dǎo)致腸粘膜屏障功能減弱，同時(shí)腸管腔內(nèi)容物（如膽汁酸、腸道細(xì)菌(x236。jūn)及其講解產(chǎn)物，食物大分子和其他毒素）滲出，導(dǎo)致腸粘膜發(fā)生炎癥 現(xiàn)在已證實(shí)COX1缺乏或被抑制，COX2被抑制，均不利于保持小腸的完整性，導(dǎo)致炎性腸病的發(fā)生,Hiroki Endo et al.J Gastroenterol 2015。50:378–386,注：氯吡格雷無(wú)胃腸道粘膜直接損傷作用(zu242。y242。ng)；對(duì)于放射性腸損傷，氯吡格雷對(duì)小腸有保護(hù)作用(zu242。y242。ng)。,100.16.005.028,第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。,ACCF／ACG／AHA2O08降低抗血小板治療及 應(yīng)用(y236。ngy242。ng)非甾體類(lèi)抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)家共識(shí)指出：,Bhatt DL,et al.Circulation. 2008。118(18):1894909,100.16.005.030,第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。,腸溶或緩釋劑型并不能降低出血(chū xiě)的風(fēng)險(xiǎn),從機(jī)制上看，阿司匹林腸溶片較非腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷(sǔnshāng)作用小，但目前尚無(wú)泡騰片或腸溶片或緩釋劑型較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險(xiǎn)的臨床證據(jù)1。 另外，有研究提示，阿司匹林腸溶片是阿司匹林小腸損傷的獨(dú)立影響危險(xiǎn)因素2。,1.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療(zh236。li225。o)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013。52(3):264270 2. Hiroki Endo et al.Gastrointest Endosc 2014:18.,100.16.005.031,第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。,氯吡格雷和阿司匹林(ā sī pǐ l237。n)的抗血小板機(jī)制不同 導(dǎo)致出血機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)不同,. 1. Scand J Gastroenterol 2000。5:464469。 2.中華內(nèi)科(n232。ikē)雜志. 2013:52(3):26470；3.Circulation 2008。118:18941909,對(duì)已存在(cnz224。i)潰瘍的患者,其他：,對(duì)既往無(wú)潰瘍的患者,阿司匹林 （ASA）,如 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛,100.16.005.032,第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。,CAPRIE研究： 氯吡格雷胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著(xiǎnzh249。)低于阿司匹林,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996。 348(9038): 13291339,前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受(jiēsh242。u)氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。,100.16.005.033,第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。,CAPRIE研究：氯吡格雷因胃腸道不良反應(yīng) 導(dǎo)致(dǎozh236。)的停藥率低于阿司匹林,P0.05,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996。 348(9038): 13291339,100.16.005.034,第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。,CRUSADE評(píng)分是預(yù)測(cè)ACS出血風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)的有利工具,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009 。119(14):187382.,CRUSADE出血(chū xiě)評(píng)分計(jì)算器 http://www.crusadebleedingscore.org/index.html,第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。,Rockall 評(píng)分(p237。ng fēn),第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)上消化道出血的Rockall評(píng)分,0～2分 死亡危險(xiǎn)很低 3～4分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％ ≥5分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上 對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè) 根據(jù)Rockall評(píng)分調(diào)整抗血小板治療， 1. 積分≤4，中斷抗血小板治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)大于UGH，繼續(xù)行雙重抗血小板治療； 2. 積分≥5，繼續(xù)口服氯毗格雷，停用阿司匹林48 h再評(píng)估，2周內(nèi)加用阿司匹林治療；持續(xù)出血者應(yīng)停用所有抗血小板。藥物，每天評(píng)估出血狀態(tài)，1～2周內(nèi)加用氯吡格雷,第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。,45,Blatchford評(píng)分(p237。ng fēn),第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。,46,Blatchford評(píng)分(p237。ng fēn)為0可不行內(nèi)鏡治療,blatchford評(píng)分(p237。ng fēn)對(duì)再出血率及手術(shù)率的預(yù)測(cè)優(yōu)于rockall積分,敏感性100% 特異性6.3% 陰性(yīnx236。ng)預(yù)測(cè)值100% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值8.6%,0分 低危,第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。,目 錄,抗血小板藥物選擇胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估的必要性 缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 對(duì)高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討 胃腸道出血的預(yù)防措施 懷疑胃腸道出血，該怎么辦？,100.16.005.035,第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。,抗血小板藥物(y224。ow249。)所致的消化道損傷的特點(diǎn)（一）,發(fā)生時(shí)間：服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。 與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而 增加，因此，建議(ji224。ny236。)長(zhǎng)期使用阿司匹林時(shí)應(yīng)選擇最低有效劑量(75～100 mg/d) 3.與劑型的關(guān)系：目前尚無(wú)泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化 道損傷危險(xiǎn)的臨床證據(jù)。,第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。,抗血小板藥物(y224。ow249。)所致的消化道損傷的特點(diǎn)（二）,4.與年齡的關(guān)系：老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡 越大，危險(xiǎn)越大。 5.與HP感染的關(guān)系：HP感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用(zu242。y242。ng)。在開(kāi)始長(zhǎng) 期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測(cè)并根除HP。 6.聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用 會(huì)使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加2～7倍。,第四十九頁(yè)，共八十