【文章內(nèi)容簡介】 輸血管理（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于XX中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達99℅以上。1病理科管理（1）病理科設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)合理，有相應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。（2）建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標(biāo)本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病 24理診斷報告發(fā)出時間等環(huán)節(jié)的相關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。建立了集體閱片制度。醫(yī)生和技術(shù)人員均派出進修學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)。（3）術(shù)中冷凍切片病理診斷報告能夠在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)發(fā)出；普通組織病理診斷報告三個工作日內(nèi)發(fā)出；細(xì)胞病理（液基細(xì)胞學(xué)）診斷報告在24小時內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時間保存。（三）、護理質(zhì)量管理有健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責(zé)任明確，護理部實行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查七對你做到了嗎”等警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。臨床護理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責(zé)任護士分管病人，責(zé)任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責(zé)任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責(zé)任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準(zhǔn)備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。三、醫(yī)院服務(wù)（一）服務(wù)信息醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）座談會。對醫(yī)務(wù)人員進行尊重和維護患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。有院領(lǐng)導(dǎo)定期直接聽取患者意見的制度及執(zhí)行記錄。醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象?；颊吆蜕鐣︶t(yī)療服務(wù)的滿意度90%。（三）服務(wù)流程醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。專科門診能為疑難患者提供便捷的門診會診服務(wù)。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口平均等候時間＜10分鐘；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間＜4小時；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間﹤30分鐘；急診檢驗結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘；急診CT檢查結(jié)果﹤60分鐘。醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間（四）服務(wù)收費 價格管理醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)遼寧省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費，無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細(xì)清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價格、收費投訴和退費管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價政策，零售價未超過物價部門規(guī)定價格。病人對服務(wù)價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度90%。四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險物品及要害部門安全（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進。（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報告率100％。（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。（四）醫(yī)院配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認(rèn)可，并取得合格 31證，有專人管理，人員分工與職責(zé)明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。（五）醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。五、診療效果（一）診療指標(biāo)入出院診斷符合率： 2010年96%，%%，%％CT檢查陽性率： 2010年64%，%大型X光機檢查陽性率： %，%麻醉死亡率：2010年至2011年0%（二）藥劑和護理指標(biāo)處方合格率：95%麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：90%基礎(chǔ)護理合格率： 2010年99%，2011年98%特、一級護理合格率： 2010年90%，2011年91%急救物品完好率：100%常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%（三）效率指標(biāo)平均住院日:，2011年（）擇期手術(shù)前等待時間3天病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： ／年，／年甲級病案率：95%，無丙級病歷六、技術(shù)水平（一）臨床診療其中醫(yī)院的骨科專業(yè)能開展如下技術(shù)項目：創(chuàng)傷骨科：可完成二級醫(yī)院一般科室項目：各種創(chuàng)傷骨折的急救與處理；截肢（指、趾）術(shù)；關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，二級醫(yī)院重點科室項目：嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理。脊柱科：二級醫(yī)院重點?？祈椖浚杭怪Y(jié)核病灶清除術(shù)； 頸胸腰椎間盤脫出、髓核摘除術(shù)； 胸腰椎管狹窄減壓術(shù)；胸腰段骨折AF釘內(nèi)固定術(shù)；；三級醫(yī)院一般科室項目：創(chuàng)傷性截癱的手術(shù)治療，三級醫(yī)院重點科室項目：腰椎滑脫癥椎弓根釘復(fù)位、植骨融合術(shù)；脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；外傷性環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位、鈦纜內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手外科：可完成二級醫(yī)院重點?？祈椖浚簲嘀ㄖ?、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技術(shù)，食指拇化技術(shù)。手部各種創(chuàng)傷、復(fù)雜傷的治療、手部骨折、骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)損傷的治療；手部畸形的治療，多指、并指、缺指先天發(fā)育不良、先天束帶綜合征的診治、手部筋膜攣縮癥的治療，三級醫(yī)院一般科室項目：斷肢（指、趾）再植。關(guān)節(jié)科：可完成二級醫(yī)院一般科室項目：關(guān)節(jié)融合術(shù)；二級醫(yī)院重點科室：.膝關(guān)節(jié)半月板摘除術(shù)；膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)，三級醫(yī)院一般科室項目：全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；先天生髖脫位的治療與手術(shù)，三級醫(yī)院重點科室項目：全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨腫瘤科：可完成二級醫(yī)院一般科室項目：四肢骨軟骨瘤切除術(shù)；簡單四肢軟組織囊腫、腫瘤摘除術(shù)，二級醫(yī)院重點科室項目：四肢良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)。骨內(nèi)科：以中西醫(yī)結(jié)合的方式，利用針灸、按摩、穴位療法、電療、牽引、中藥熏洗等方法，治療肩周炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)、各種關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病的非手術(shù)治療。其中頸肩腰腿痛?？剖羌瘋鹘y(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)技為一體，突出中醫(yī)?？铺厣?，采用針刺、灸療、刺絡(luò)、拔罐、推拿、整脊、牽引、穴注、針刀、膏貼等治法，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，已經(jīng)總結(jié)出一套完善的治療方案，治療各種原因引起的頸肩腰腿痛。尤其擅長治療頸椎病，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、網(wǎng)球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治療效果明顯，治愈率高。（二）重癥監(jiān)護能獨立完成：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣基本技術(shù)。對水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進行準(zhǔn)確的診斷與制定正確的治療計劃；能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥。對嚴(yán)重感染及可能的發(fā)展趨勢有正確的預(yù)見，能正確處理感染灶并恰當(dāng)使用抗生素，能系統(tǒng)地處理膿毒血癥；能正確理解及診斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應(yīng)支持策略。能正確判斷及處理應(yīng)激性潰瘍及消化道出血，正確處理胃腸功能障礙及肝功能障礙，掌握腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、主要并發(fā)癥并能在臨床規(guī)范地開展。