20xx年醫(yī)學專題—急性冠狀動脈綜合(編輯修改稿)
2024-11-14 21:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應為胃腸道出血，呈劑量依賴性。 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受(nai sh242。u)患者，應當使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d； 靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；,第二十九頁，共六十四頁。,Aspirin評價(p237。ngji224。),三個隨機(su237。 jī)雙盲試驗清楚表明Aspirin用于處理UA的益處。 美國退伍軍人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞典研究中（Swedish trial）中證實，該試驗在796個病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和安慰劑，3個月時死亡率降低64%，一年時降低48%；加拿大研究應用劑量較高（1300mg/d），并證實該藥完全有療效，推薦該藥首劑應嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持續(xù)長期用藥。,第三十頁，共六十四頁。,氯吡格雷評價(p237。ngji224。),CURE研究是國際性、隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，所有ACS患者(hu224。nzhě)均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑300mg/d后，75mg qd3~12月，結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進一步減少心血管事件27%。 PCICURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%,第三十一頁，共六十四頁。,C、抗心肌缺血治療(zh236。li225。o)（一）,硝酸酯類： 作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用； 藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀(zh232。ngzhu224。ng)緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀(zh232。ngzhu224。ng)緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； 禁忌癥：收縮壓110次/min以及右室梗死的患者,第三十二頁，共六十四頁。,C、抗心肌缺血治療(zh236。li225。o)（二）, β受體阻滯劑 作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 藥物(y224。ow249。)與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。,第三十三頁，共六十四頁。,C、抗心肌缺血治療(zh236。li225。o)（三）,鈣離子拮抗劑 作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高(t237。 gāo)血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β受體阻滯劑合用。 適應癥：β受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,第三十四頁，共六十四頁。,D、ACEI的應用(y236。ngy242。ng),適應癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；,第三十五頁，共六十四頁。,E、再灌注(gu224。nzh249。)治療（一）,溶栓治療： （1）病理基礎(chǔ)：為紅色(h243。ngs232。)血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板； （2）適應癥： Ⅰ類 ST段在兩個或兩個以上想鄰導聯(lián)抬高0.1mv以上，時間12小時，年齡75歲 伴有束支傳導阻滯或既往有MI病史 Ⅱa類 ST段抬高，年齡≥75歲,第三十六頁，共六十四頁。,再灌注(gu224。nzh249。)治療（二）,（3）溶栓治療的禁忌癥： 任何時候發(fā)生出血性中風、1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風或其他腦血管意外； 合并顱內(nèi)腫瘤； 活動性內(nèi)出血（不包括(bāoku242。)行經(jīng)期）； 高度懷疑主動脈夾層； 注意：高齡（65歲）、低體重（70Kg）使用rtPA增加出血危險。,第三十七頁，共六十四頁。,再灌注(gu224。nzh249。)治療（三）,（4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶/鏈激酶方案 生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應，用前靜脈注射地塞米松10mg） rtPA方案（小劑量） 肝素5000u靜脈注射，隨后肝素8001000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長1.52.5倍，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整(ti225。ozhěng)用量，48小時后改用低分子肝素 另一組液路于肝素靜注后即刻rtPA8mg靜推10min rtPA42mg靜脈滴注80min,第三十八頁，共六十四頁。,再灌注(gu224。nzh249。)治療（四）,（5）、溶栓療法的優(yōu)點 簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； （6）、溶栓療法的缺點 只有33%的患者接受靜脈溶栓治療 20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級 達到(d225。 d224。o)再灌注的平均時間為45min 沒有床旁標記物可以可靠的預測再灌注 再次缺血的發(fā)生率高達1530% 嚴重大出血發(fā)生率為0.51.5,第三十九頁，共六十四頁。,再灌注(gu
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