急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndrome,acs——現(xiàn)代診斷與治療(編輯修改稿)
2025-06-22 08:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ：硝酸甘油 5~10ug/min開(kāi)始，以后每 5~10min增加 5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降 10%（高血壓者下降 25%），最高劑量 100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥； ? 禁忌癥：收縮壓 90mmHg、心率 50次 /min或心率 110次 /min以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治療（二） ? β受體阻滯劑 ? 作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低 AMI的病死率。 ? 藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量 ， 2/日；目標(biāo)劑量： 100~200mg/d或靜息心率 60~70次/min，也可控制在 55次 /min左右。 ? 禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。 C、抗心肌缺血治療（三） ? 鈣離子拮抗劑 ? 作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。 ? 藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類(lèi)，如地爾硫卓（硫氮卓酮） 30mg， 3次 /天；維拉帕米不能與 β受體阻滯劑合用。 ? 適應(yīng)癥： β受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。 D、 ACEI的應(yīng)用 ?適應(yīng)癥： ST段抬高的前壁 AMI或伴有左心功能不全（ EF40%）時(shí)； ?藥物與用法：任何一種 ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利）， 2mg 1/日，逐漸加量至 4~8mg/d。（其他藥物詳見(jiàn)慢性心衰指南） ? EF40%者，長(zhǎng)期應(yīng)用； EF50%，無(wú)心衰表現(xiàn)， 4~6周后停藥； E、再灌注治療（一） ? 溶栓治療： ? （ 1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板； ? （ 2）適應(yīng)癥： Ⅰ 類(lèi) ? ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上想鄰導(dǎo)聯(lián)抬高 ，時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲 ? 伴有束支傳導(dǎo)阻滯或既往有 MI病史 Ⅱ a類(lèi) ? ST段抬高，年齡 ≥75歲 再灌注治療（二） ?（ 3）溶栓治療的禁忌癥： ?任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、 1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外； ?合并顱內(nèi)腫瘤； ?活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）； ?高度懷疑主動(dòng)脈夾層； ?注意：高齡（ 65歲）、低體重（ 70Kg）使用 rtPA增加出血危險(xiǎn)。 再灌注治療（三） ? （ 4）、溶栓療法的具體方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬(wàn) u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長(zhǎng) ，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量， 48小時(shí)后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再灌注治療（四） ? （ 5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn) ? 簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室； ? （ 6）、溶栓療法的缺點(diǎn) ? 只有 33%的患者接受靜脈溶栓治療 ? 20%的血管仍然閉塞， 45%的血流 ≤TIMI2級(jí) ? 達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為 45min ? 沒(méi)有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注 ? 再次缺血的發(fā)生率高達(dá) 1530% ? 嚴(yán)重大出血發(fā)生率為 再灌注治療（五） ? 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療： ? （ 1）、適應(yīng)癥： ? 在 ST段抬高或新出現(xiàn) LBBB的 AMI病人，缺血癥狀發(fā)生 ≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞ 12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈 PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法 ? ST段抬高 /Q波或新發(fā) LBBB的 AMI并且發(fā)生心源性休克 36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜ 75歲并且在休克發(fā)生 18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持 再灌注治療（六） ? （ 2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn) ? 適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等） ? 即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能 ? 進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層 ? 迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá) 9098% ? 再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 ? 在高?；颊叽婊盥矢? ? 再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少 ? 嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低 ? 住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低 再灌注治療（七） ?（ 3）、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的局限性： ?醫(yī)院必須具有血管造影機(jī)等設(shè)備； ?技術(shù)人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學(xué)習(xí)曲線，技術(shù)熟練； ?需要一套隨時(shí)到位的技術(shù)人員班子； ?有可能延長(zhǎng)開(kāi)通罪犯血管時(shí)間； 再灌注治療（八） ? 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（ CABG）： ? （ 1）、 CABG的適應(yīng)癥 ? 嚴(yán)重左主干病變； ? 三支血管病變，尤其左室功能障礙的患者，存活受益更大； ? 兩支病變伴有左前降支近段病變以及左室功能不全（ LVEF＜ 50%）或負(fù)荷試驗(yàn)
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