【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 32。i p242。)取半坐位或端坐體位呼吸。常有夜間陣發(fā)性呼吸困難；重者端坐呼吸、氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音，咯漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕啰音，稱“心源性哮喘”,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第五節(jié) 呼吸困難,第五十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,3. 中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長(zhǎng)(shēngch225。ng)而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 4. 血源性呼吸困難 多表現(xiàn)為呼吸淺而快 5. 神經(jīng)精神性呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常。癔癥病人可有發(fā)作性呼吸困難，呼吸淺而快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第五節(jié) 呼吸困難,第五十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,三、常見(jiàn)護(hù)理(h249。lǐ)診斷∕問(wèn)題,1. 低效性呼吸型態(tài) 2. 活動(dòng)(hu243。 d242。ng)無(wú)耐力 3. 氣體交換受損 4. 恐懼,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第五節(jié) 呼吸困難,第五十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,第六節(jié) 發(fā)紺(fāg224。n),三、常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)護(hù)理診斷∕問(wèn)題,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,一、病因及發(fā)生機(jī)制,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,發(fā)紺：是由于血液(xu232。y232。)中血紅蛋白氧合不全，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液(xu232。y232。)的還原血紅蛋白絕對(duì)量超過(guò)50g／L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。也可因血液中含有高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而引起。當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30g／L或硫化血紅蛋白達(dá)5g／L時(shí)，皮膚、黏膜也可呈青紫色,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因(b236。ngyīn)及發(fā)生機(jī)制,（一）血液中還原血紅蛋白增多 1. 中心性發(fā)紺 由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起(yǐnqǐ)的發(fā)紺。包括：肺性發(fā)紺、心性發(fā)紺 2. 周圍性發(fā)紺 由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺氧所致。包括：淤血性周圍性發(fā)紺、缺血性周圍性發(fā)紺 3. 混合性發(fā)紺 為中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時(shí)存在，常見(jiàn)于心力衰竭,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（二）血液中存在異常血紅蛋白衍化物 1. 高鐵血紅蛋白血癥 常見(jiàn)于伯氨喹、磺胺類、亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量進(jìn)食(j236。nsh237。)含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥” 2. 硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在，如同時(shí)有便秘或服用含硫藥物時(shí)，可產(chǎn)生硫化血紅蛋白，從而導(dǎo)致發(fā)紺,第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,1. 中心性發(fā)紺 為全身性，除四肢及顏面外，也累及軀干皮膚和口腔黏膜。發(fā)紺部位皮膚溫暖，局部(jb249。)按摩或加溫后發(fā)紺不消失 2. 周圍性發(fā)紺 常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖。發(fā)紺部位皮膚溫度低，經(jīng)局部按摩或加溫后發(fā)紺可消失,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,3. 高鐵血紅蛋白(xu232。h243。ng d224。nb225。i)血癥 急驟而危重，抽出的靜脈血呈深棕色，靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C可使青紫消退 4. 硫化血紅蛋白血癥 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血呈藍(lán)褐色,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第六節(jié) 發(fā)紺,第六十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,三、常見(jiàn)護(hù)理(h249。lǐ)診斷∕問(wèn)題,1. 活動(dòng)無(wú)耐力 2. 氣體(q236。tǐ)交換受損 3. 低效性呼吸型態(tài) 4. 焦慮∕恐懼,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第六節(jié) 發(fā)紺,第六十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,第七節(jié) 水腫(shuǐzhǒng),三、常見(jiàn)護(hù)理(h249。lǐ)診斷∕問(wèn)題,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn)）、,一、病因及發(fā)生機(jī)制,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,人體組織間隙有過(guò)多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。液體在組織間隙呈彌漫性分布稱為全身水腫；液體積聚在局部組織間隙稱為局部水腫；體腔內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為積液，如胸腔(xiōngqiāng)積液、腹腔積液和心包腔積液等,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,產(chǎn)生水腫的主要因素： ①鈉、水潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等②毛細(xì)血管靜水壓增高(zēnggāo)：如右心衰竭等 ③毛細(xì)血管通透性增高：如局部炎癥、急性腎炎等 ④血漿膠體滲透壓降低：如血清白蛋白降低，見(jiàn)于腎病綜合征等 ⑤淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或靜脈栓塞等,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第七節(jié) 水腫,第六十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,1. 全身水腫 （1）心源性水腫：主要見(jiàn)于右心衰竭。水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位，能起床活動(dòng)者，最先出現(xiàn)于踝部、脛骨前端，活動(dòng)后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失；長(zhǎng)期臥床者以腰骶部、會(huì)陰或陰囊部明顯。水腫為對(duì)稱性、凹陷性。常伴頸靜脈怒張、肝臟(gānz224。ng)腫大等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液和腹腔積液,第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn)）,（2）腎源性水腫：見(jiàn)于各型腎炎和腎病(sh232。n b236。nɡ)。水腫常先表現(xiàn)為晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等 （3）肝源性水腫：最常見(jiàn)于肝硬化失代償期。主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢多無(wú)水腫,第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn)）,（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：多見(jiàn)于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏等所致低蛋白血癥。常先有消瘦和體重減輕，而后出現(xiàn)水腫，水腫常從足部開始逐漸(zhji224。n)蔓延至全身 （5）其他：1）黏液性水腫：見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。 2）經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7～14天。3）藥物性水腫：見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用。4）特發(fā)性水腫：原因不明，女性多見(jiàn),第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,2. 局部水腫 由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加(zēngjiā)所致。常見(jiàn)于局部炎癥、靜脈阻塞、血管神經(jīng)性水腫、絲蟲病所致象皮腫等,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,三、常見(jiàn)護(hù)理診斷(zhěndu224。n)∕問(wèn)題,1. 體液(tǐy232。)過(guò)多 2. 皮膚完整性受損∕ 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 3. 活動(dòng)無(wú)耐力,第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,第八節(jié) 惡心(ě xīn)與嘔吐,三、常見(jiàn)護(hù)理(h249。lǐ)診斷∕問(wèn)題,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,一、病因及發(fā)生機(jī)制,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,惡心：為上腹部(f249。 b249。)不適、緊迫欲吐的感覺(jué)。 嘔吐：是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮從食管、口腔排出體外的現(xiàn)象,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因(b236。ngyīn)及發(fā)生機(jī)制,（一）反射性嘔吐 1. 消化系統(tǒng)疾病(j237。b236。ng) 包括：①咽部受刺激。②胃腸道疾病。③肝膽胰疾病。④腹膜及腸系膜疾病 2. 前庭功能障礙 如迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病 3. 其他 如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第八節(jié) 惡心(ě xīn)與嘔吐,第七十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（二）中樞性嘔吐 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括：①顱內(nèi)感染。②腦血管疾病。③顱腦外傷。④顱內(nèi)占位性病變 2. 全身性疾病 如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等 3.中毒 乙醇、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等 4.藥物(y224。ow249。) 應(yīng)用洋地黃、抗腫瘤藥等 5.精神因素 胃腸神經(jīng)癥、癔癥等,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,1. 反射性嘔吐 常有惡心先兆，且胃排空后仍干嘔(ɡ224。n ǒu)不止 2. 顱內(nèi)高壓所致的嘔吐 多無(wú)惡心先兆，嘔吐劇烈呈噴射狀，吐后不感覺(jué)輕松，可伴劇烈頭痛和不同程度的意識(shí)障礙 3. 精神因素所致的嘔吐 常在進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻發(fā)生，惡心很輕或缺如，吐后仍可進(jìn)食,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十四頁(yè)，共一百