【文章內(nèi)容簡介】 所聘用人員、輪轉(zhuǎn)人員、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員、進修人員等實行準(zhǔn)入管理制度，加強進修生、研究生、實習(xí)生的培訓(xùn)和管理。第十二條 醫(yī)院感染管理控制科應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)院感染的監(jiān)控和管理工作，各科室應(yīng)當(dāng)做好污染物的處理工作，最大限度的降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。第十三條 門診部及急診中心應(yīng)當(dāng)認(rèn)真抓好醫(yī)院窗口服務(wù)工作，保證專家按時出診，嚴(yán)格按專業(yè)診病及收治病人。第十四條 醫(yī)療質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵要素，全體醫(yī)務(wù)人員要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理、全程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組和醫(yī)務(wù)人員個人三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作的第一責(zé)任人，各分管院長、相關(guān)職能部門都有直接的管理責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)為：（一）教育各級醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德，強化質(zhì)量意識，努力預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。（二）審校醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。（三）管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，以期不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（四）對重大醫(yī)療事故爭議應(yīng)及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，每季度全院通報一次。（五）對醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。（六）定期組織專家檢查各科醫(yī)療質(zhì)量情況，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，處方質(zhì)量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術(shù)操作規(guī)范等，定期進行三基知識考核。（七）定期檢查考核全院醫(yī)務(wù)人員對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《診療護理技術(shù)操作規(guī)范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》掌握程度。（八）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度至少召開會議一次，分析檢查中存在問題，提出相應(yīng)的整改措施，研究提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的設(shè)想。第十五條 醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，下設(shè)醫(yī)患溝通辦公室，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)機構(gòu)的職責(zé)為：（一）具體負(fù)責(zé)監(jiān)控全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量工作。（二）督促各科室實施全程醫(yī)療質(zhì)量控制。（三）每月召開醫(yī)療質(zhì)量例會，收集科室主任和病歷檢查專家組和用藥檢查小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)、解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題。（四）每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量問題，進行持續(xù)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時提出干預(yù)措施，并向院長及分管副院長匯報。（五）每月收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后向相關(guān)科室通報并提出整改意見。（六）每季度向醫(yī)院提交醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并和勞務(wù)費掛鉤。（七）定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況及整改意見。第十六條 各科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長、總住院醫(yī)師和其他相關(guān)人員3—5人組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人，小組成員進行具體分工，分別負(fù)責(zé)科室各項醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組的職責(zé)為：（一）結(jié)合本專業(yè)特點和發(fā)展趨勢，制定和修改本科醫(yī)療事故預(yù)防措施和藥物使用規(guī)范并組織實施。（二）制定本科《全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施細則》并組織實施，責(zé)任落實到人并與勞務(wù)費發(fā)放掛鉤。（三）每月組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識。（四）科室負(fù)責(zé)人必須參加醫(yī)療質(zhì)量例會，反映問題并收集與本科有關(guān)的問題，制定整改措施。第十七條 醫(yī)務(wù)人員在全程質(zhì)量控制中要自我管理，特別要遵守三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人報告制度、會診制度、病例討論制度等，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制方案的實施，積極預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生：（一）遵守衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范；（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；（三）努力鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)水平；（四）在避免對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，如實告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險及醫(yī)療費用等情況，并及時解答其咨詢；（五）按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定書寫病歷資料，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。第十八條 醫(yī)務(wù)處醫(yī)患溝通辦公室的職責(zé)為：（一）組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法律、行政法律、部門規(guī)章和診療護理常規(guī)、規(guī)范，通過集中學(xué)習(xí)、考試和輪訓(xùn)的方式，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療差錯和事故的防范意識；（二）督促和協(xié)助各科室主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立起良好的醫(yī)患互動關(guān)系；（三）受理投訴，包括醫(yī)療投訴、醫(yī)療服務(wù)價格投訴；（四）建立暢通、便捷的投訴渠道，公布投訴地點、投訴電話；（五）實行“首訴負(fù)責(zé)制”。對投訴人予以熱情接待，認(rèn)真聽取投訴人意見，核實相關(guān)信息，如實記錄投訴人反映的情況。對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；（六）對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，調(diào)查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人。一般投訴事項應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)，對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見；（七）指導(dǎo)、協(xié)助門診和科室對醫(yī)療糾紛爭議的處理；包括溝通和解、申請事故鑒定和訴訟；（八）及時總結(jié)通報醫(yī)院醫(yī)療差錯整改經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃；（九）監(jiān)督和檢查門診及科室醫(yī)療差錯防范措施的執(zhí)行情況，制定醫(yī)療事故預(yù)防和處理措施；（十）審批醫(yī)療文書的復(fù)印和封存。第十九條 預(yù)防保健科及相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好傳染病的監(jiān)控工作，加強對傳染病人的管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定對傳染源進行處理，避免在院內(nèi)引起傳染病流行。第二十條 各臨床科室使用的血液及血液制品必須由醫(yī)院輸血科統(tǒng)一配送，檢驗科和臨床各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床輸血技術(shù)規(guī)范。輸血和成分輸血應(yīng)當(dāng)履行簽字手續(xù)。第二十一條 全院各科室及各級醫(yī)療人員要不斷強化預(yù)防醫(yī)療差錯和事故的意識，不斷提高自身素質(zhì)，把抓醫(yī)療安全納入日常工作中，簽訂《科室醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書》；各臨床科室可與入院病人簽訂《醫(yī)患關(guān)系合約》；抓好重點病人、重點崗位、易發(fā)人群、節(jié)假日及下班時間的醫(yī)療安全監(jiān)管工作。第二十二條 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行各種醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行各自職責(zé)，要有強烈的責(zé)任心；遵守勞動紀(jì)律，杜絕值班人員脫崗現(xiàn)象；恪守職業(yè)道德，遵守《醫(yī)德規(guī)范實施細則》和我院服務(wù)承諾，不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財物或獲取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)務(wù)、政治處等部門定期督查。第二十三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握執(zhí)業(yè)規(guī)則，認(rèn)真履行自己權(quán)利與義務(wù)。實行首診負(fù)責(zé)制，不得拒絕急?；颊叩募本忍幣Z，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第二十四條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注意保護患者權(quán)益，改善醫(yī)患關(guān)系。在不對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者，認(rèn)真執(zhí)行接受手術(shù)、特殊檢查和特殊治療的病人必須履行簽名手續(xù)的規(guī)定。開展新技術(shù)、新項目應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。第二十五條 醫(yī)務(wù)人員外出會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部和我院《醫(yī)務(wù)人員外出會診的管理規(guī)定》。第二十六條 各科應(yīng)當(dāng)每月召開住院病人工休座談會，充分和患者或家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)和消除發(fā)生醫(yī)療事故爭議的隱患；每月總結(jié)科室安全情況，設(shè)立醫(yī)療爭議登記本，指定專人負(fù)責(zé)