【文章內(nèi)容簡介】 況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置，并做好信息記錄整理，必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。 （二）風(fēng)險分析評估 各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度 、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進(jìn)行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。 三、風(fēng)險處理 即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序 如下： 第 13 頁 共 29 頁 （一） 臨床類風(fēng)險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按 “ 醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案 ” 標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。 （二）醫(yī)院感染風(fēng)險 各臨床科室將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。 （三）醫(yī)技部門風(fēng)險 各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “ 質(zhì)控 ” 予以考核。 （四）藥劑風(fēng)險 臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員， 發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑 第 14 頁 共 29 頁 錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按 “ 質(zhì)控 ” 標(biāo)準(zhǔn)考核。 （五）儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。 （六）醫(yī)患矛盾 全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達(dá)科室， 了解緣由，分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當(dāng)事人和科室按《醫(yī)療安全考核管理實施方案》考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦負(fù)責(zé)查處。 （七）后勤保障風(fēng)險 各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。 四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防 醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識，自覺參與風(fēng)險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí) 行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求： 第 15 頁 共 29 頁 （一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī) 療風(fēng)險建立各項規(guī)章制度。 （二）切實做好 “ 重點病人 ” 管理與溝通。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好 “ 嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重癥、重點病種的搶救 “ 綠色通道 ” 。 （四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。 （五）加強圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。 （六）實施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常 規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。 （七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險診療操作的資格認(rèn)定和管理。 （八）切實保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。 （九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。 （十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。 （十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時服從醫(yī)務(wù)科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。 （十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，保障病人安全。 淄博康明眼科醫(yī)院 第 16 頁 共 29 頁 二零一四年七月七日 主題詞：醫(yī)療風(fēng)險識別報告分析評估下發(fā)：各科室 淄博康明眼科醫(yī)院 2024 年 6 月 10 日印發(fā)（份） 康醫(yī)字（ 2024）號 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。 一、實施依據(jù)： 衛(wèi)生局《醫(yī)院等級評審》的通知 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量 管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 ，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。科室設(shè)質(zhì)管員。 ，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。 。醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理 、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題， 第 17 頁 共 29 頁 有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。 四、強化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、 技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實 現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。 九、切實加強科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量