【正文】 括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、 1/4 西安長(zhǎng)安泰和醫(yī)院 方案 急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)每季進(jìn)行各項(xiàng)制 度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 突出安全管理重點(diǎn)，保障患者安全。 三、工作措施 醫(yī)院及科室分別組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、 “ 醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)管理制度 ” 并落實(shí)，做到培訓(xùn)率 100%，合格率 100%。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)每季度進(jìn)行各項(xiàng)制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。 四、步驟： 第一階段（ 2024 年 2 月 4 月）：學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)階段。 西安長(zhǎng)安泰和醫(yī)院醫(yī)療綜合辦 2024 年 2 月 8 日 4/4 第三篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案 為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國(guó)務(wù)院頒 布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。 認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，把職工醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)貫穿到基礎(chǔ)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)工作的監(jiān)管。 一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)范圍 （一）臨床 ⒈ 推諉、延誤救治； ⒉ 未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范； ⒊ 重點(diǎn)病人管理不到位； ⒋ 入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人； ⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)； ⒍ 超權(quán)限、開(kāi)展診療或擅自改變集體討論診療方案； ⒎ 各種醫(yī)療意外； ⒏ 非計(jì)劃再次手術(shù)； ⒐ 重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批； ⒑病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門(mén)、方式錯(cuò)誤； ⒒ 麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有 創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥； ⒓ 使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤； ⒔ 急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效； ⒕ 無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。 （五）儀器、設(shè)備、器械 ⒈ 醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常； ⒉ 醫(yī)用器械使用不正確； ⒊ 醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。各科室、各崗位對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)通過(guò)局域網(wǎng) “ 醫(yī)療不良事件報(bào)告 ” 系統(tǒng)或電話，即時(shí)報(bào)告相關(guān)職能部門(mén)或 /和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜間、節(jié)假日先報(bào)告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門(mén)聯(lián)系。職能部門(mén)按 “ 醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案 ” 標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “ 質(zhì)控 ” 予以考核。 （七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn) 各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)部門(mén)、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好 “ 嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重癥、重點(diǎn)病種的搶救 “ 綠色通道 ” 。 （七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。 （十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。 一、實(shí)施依據(jù)： 衛(wèi)生局《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審》的通知 上級(jí)醫(yī)政管理部門(mén)管理文件要求 二、健全質(zhì)量 管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 ，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。 三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。 七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)療質(zhì)量與安全考核實(shí)施方案 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，充分發(fā)揮院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的作用，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。 二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機(jī)制 科室質(zhì)控組每月對(duì)當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，質(zhì)量管理委員會(huì)每季度對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)分，并及時(shí)匯總分析。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣 5 分； 16）未執(zhí)行專(zhuān)科專(zhuān)治；有明顯手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無(wú)正當(dāng)理由一例扣 2 分并責(zé)令轉(zhuǎn)科； 17）門(mén)急診醫(yī)師未按專(zhuān)病專(zhuān) 收的原則收治病人，一例扣 2 分，危重病人在門(mén)急診留觀時(shí)間超過(guò) 24 小時(shí)，一例扣 2 分。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)： 1）無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)或考試一次，通報(bào)并扣 1 分； 2）考試作弊，通報(bào)并扣 1 分； 3）考試成績(jī)不合格一次口 2 分； 4）科室無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，扣 3 分；有計(jì)劃，未執(zhí)行，一次扣 1 分。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工 作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、 第 26 頁(yè) 共 29 頁(yè) 護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查 ⑴ 首診負(fù)責(zé)制度； ⑵ 病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范； ⑶ 危急重癥搶救制度； ⑷ 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ； ⑸ 查房制度； ⑹ 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度； ⑺ 醫(yī)囑制度； ⑻ 會(huì)診制度； ⑼ 值班及交班制度； ⑽ 危重、疑難病例及死亡病例討論制度； ⑾ 醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度； ⑿ 傳染病登記及報(bào)告制度； ⒀ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度； ⒁ 查對(duì)制度等 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范 第 27 頁(yè) 共 29 頁(yè) 圍執(zhí)業(yè)。 醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 （ 4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 （ 3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。