20xx年醫(yī)學專題—肝性腦病的最新進展(編輯修改稿)
2024-11-14 12:03 本頁面
【文章內容簡介】 。ngōng)肝適應癥,重癥肝炎（早、中期）Ⅱ—Ⅲ肝昏迷者。 膽汁淤積性肝炎（TBIL 200—600umol/l）。 家族性膽固醇增高癥。淀粉變性(bi224。nx236。ng)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 急、慢性藥物中毒。,第二十六頁，共七十七頁。,人工肝支持系統(tǒng)功能(gōngn233。ng)選擇,血漿吸咐：適用于高膽紅素血癥TBIL340umol/l。急性慢性藥物中毒患者。 單純(dānchn)血漿置換：適用于中毒癥狀嚴重，有出血傾向者，不適用于肝腎綜合癥。 血液灌流：適用于肝昏迷及急慢性藥物中毒癥 持續(xù)性血液濾過：適用于上述所有情況者,第二十七頁，共七十七頁。,肝細胞移植(y237。zh237。),肝細胞脾內移植 移植后有正常的肝細胞形態(tài) 能分泌膽汁并表達(biǎod225。)白蛋白 減輕PSE臨床表現 移植肝細胞降低血氨的保護作用隨脾切除而消失,第二十八頁，共七十七頁。,經頸內靜脈(j236。ngm224。i)肝內門體分流術,TIPS,第二十九頁，共七十七頁。,第三十頁，共七十七頁。,第三十一頁，共七十七頁。,操作方法,TIPS是80年代末開始應用于臨床的一種介入放射學技術，即通過經皮穿刺右側頸靜脈，在肝實質內建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道，并放置特殊(t232。shū)的金屬支架以保持其通道的永久通暢，用以降低門靜脈壓力，控制和預防門靜脈高壓所致的一系列并發(fā)癥。 它實質上就是一種非外科性門體靜脈分流術。,第三十二頁，共七十七頁。,操作方法,1988年，Richter首次成功地將TIPS技術應用于一晚期肝硬化門靜脈高壓、肝功能Child C級患者。 這種方法作為一種非外科性門體靜脈分流術，成為用以治療門脈高壓并發(fā)曲張(qǔ zhānɡ)靜脈出血、肝功能較差、外科手術危險性大的患者又一新的治療手段,第三十三頁，共七十七頁。,TIPS的適應癥,食管、胃底靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng)破裂大出血，保守治療效果不佳者； 中～重度食管靜脈曲張，有破裂出血危險者； 門脈高壓所致的頑固性腹水； BuddChiari綜合征。,第三十四頁，共七十七頁。,TIPS禁忌證,門靜脈阻塞性病變； 肝功能不良； 位于第一、二肝門區(qū)的腫瘤； 難以糾正的凝血功能(gōngn233。ng)異常； 嚴重腎功能障礙； 器質性心臟病伴心衰。,第三十五頁，共七十七頁。,術前準備(zhǔnb232。i),對擇期手術病例應注意改善病人的一般狀態(tài)，如矯正紅細胞比容、白蛋白、凝血機制，引流腹水，矯正電解質平衡，輸血等。 判定病人的肝功能狀態(tài)，注意有無亞臨床性肝性腦病。 作肝膽脾的超聲、CT、MRI等檢查，仔細觀察肝靜脈、門脈及其左右主干。作加用血管擴張劑的腸系膜上動脈(d242。ngm224。i)或脾動脈(d242。ngm224。i)造影，以肯定門脈確實開通并了解其解剖位置。,第三十六頁，共七十七頁。,操作(cāozu242。)技術,使用軸導管穿刺針，經右頸內靜脈、腔靜脈至右肝靜脈，作造影觀察肝靜脈并選擇穿刺部位。穿刺從右或中肝靜脈的近心端3cm處，刺向右門脈主干距分叉部1～2cm處。 當穿刺成功后，將導絲送入上腸系膜靜脈，置換導管作門脈造影，觀察穿入部位靜脈曲張范圍，然后送入硬導絲，擴大(ku242。d224。)肝穿刺通道，再用球囊導管進行通道擴張成形術。,第三十七頁，共七十七頁。,操作(cāozu242。)技術,擴張完成后放置內支架(zhīji224。)，支架(zhīji224。)兩端需向肝靜脈及門脈腔內各穿入2～4mm。 門靜脈的準確定位是穿刺成功的關鍵，因此上述操作應在X線熒光屏監(jiān)視下或超聲引導下進行。 對肝實質通道進行充分擴張也是手術成功的重要環(huán)節(jié)。,第三十八頁，共七十七頁。,術后處理(chǔlǐ),術后病人應在重癥監(jiān)護病房監(jiān)護24小時，密切觀察出血、腹水、肝性腦病、感染、腎功能及水電解質情況，常規(guī)預防性應用抗生素。 對于部分肝功能較好，無凝血功能障礙的患者應給予短期小劑量肝素治療。 術后每3個月復查1次彩色多普勒超聲，觀察分流(fēn li)開放情況。,第三十九頁，共七十七頁。,TIPS治療(zh236。li225。o)成功的關鍵,準確的肝內門脈穿刺 支架放置位置要適當 病例選擇(xuǎnz233。)恰當,第四十頁，共七十七頁。,成功率,TIPS的成功率已接近100% 手術(shǒush249。)相關死亡率低于0.5% 術后短期止血率73%～96% 治療頑固性腹水的有效率達到50%～92%,第四十一頁，共七十七頁。,TIPS治療(zh236。li225。o)門脈高壓癥合并頑固性腹水,TIPS治療頑固性腹水的有效率可達到50%～92% 曹建民等人報道，門脈高壓癥病人經TIPS治療后，門靜脈壓力平均(p237。ngjūn)下降1.36kPa，腹水均在短期內消退,第四十二頁，共七十七頁。,并發(fā)癥,術后的主要并發(fā)癥為肝性腦?。℉E）和引流道再狹窄。 術后定期復查對保證遠期療效至關重要。一旦(yīd224。n)發(fā)現有狹窄或阻塞,應即刻作抗凝、溶栓、擴張或再安放同軸支架使之暢道。,第四十
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