【文章內(nèi)容簡介】 壓為 180 mmHg，舒張壓為 100105 mmHg。其他病例的目標血壓值則更低一些(160180/90100mmHg)。 ? 非常高的血壓水平是不能接受的。收縮壓220 mmHg或舒張壓 120 mmHg 是早期但應慎重進行藥物治療的指征，避免血壓劇烈或突然下降。 ? 其他需要立即進行抗高血壓治療的適應證只有極少數(shù)。同時合并急性心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭或主動脈弓夾層分離時，降壓治療可能是合適的。 ? 溶栓或給予肝素治療的患者，應避免使收縮壓180 mm。 ? CT掃描顯示為非缺血性卒中，如 SAH、腦實質(zhì)出血或硬膜下血腫時，也可開始降壓治療。 ? 應避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險，還可能會引起盜血現(xiàn)象和降壓過度?？煽诜ㄍ衅绽?( m g)，但其作用時間較短，也有突然降壓的作用。在北美常推薦使用（復方二氫氯噻）拉貝洛爾 (10 mg)靜脈給藥。靜脈內(nèi)烏拉地爾的應用正在增加。 ? 盡管有可能會有嚴重的不良反應，如反射性心動過速和冠狀動脈缺血，有時仍然推薦使用硝普鈉。 ? 急性腦血管病的血壓增高的治療指南基于以下原則：1）使用短效藥物，容易控制，避免引起血壓的過度降低和突然降低，首選的藥物是靜注拉貝洛爾、依托普利，更為積極且容易控制的方法是靜滴硝酸甘油、硝普鈉和艾司洛爾。在急診室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油應視為二線藥物，因為與靜脈用藥相比，起效慢、難以控制，引起的血壓下降較為急速； 2）低劑量開始； 3）避免降低腦血流量的藥物（如：普萘洛爾，倍他樂克）； 4）除了心衰之處，避免使用利尿藥物； 5）應定期進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察有無肌力和意識狀態(tài)的改變。如何出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的加重，則血壓的處理應更加保守。 ? 中國腦血管病防治指南（ 2022年）： ? 腦出血： “血壓 ≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg 左右；收縮壓在170～ 200mmHg 或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓 情況，必要時再用降壓藥。臨床醫(yī)師可能機械地理解“先脫水降顱壓”；此外，指南并未明確指出使用哪一類降壓藥物較為合適。 ? 腦梗死： 早期收縮壓在 185～ 210mmHg或舒張壓在 115～ 120mmHg 之間，也可不必急于降血壓治療，但應嚴密觀察血壓變化；如果220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。 ? 出血性腦梗死： 多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應使收縮壓≤180mmHg 或舒張壓 ≤105mmHg。 ? 溶栓治療前后 ：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓 105mmHg，則應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為 1～ 3μg/kg/min。也可用烏拉地爾（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、 β 受體阻滯劑或 ACEI類等。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。 （ 2）防止降血壓過低、過快。 （ 3）嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中 （ 4）降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 （ 6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。 （ 7）在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。 （ 8）降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后 4 周）開始。 美國心臟病協(xié)會 (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 在急性期卒中治療時，對高血壓的治療應謹慎（ C 級）。雖然需要治療的動脈性高血壓水平目前還不清楚，但共識是：除非收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 110mmHg，一般應避免使用降壓藥（ C 級）。 美國心臟病協(xié)會 (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 應用的抗高血壓藥最好應對腦血管有短效作用或無作用（ C 級）。由于迅速降低血壓會導致部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥（ C 級）。 ? AHA 指南也規(guī)定應積極降壓的幾種情況： ① 合并高血壓腦?。? ② 合并主動脈夾層分離； ③ 合并急性腎衰； ④ 合并急性肺水腫； ⑤ 合并急性心肌梗死。 ? 在這 5 種情況下，要求積極進行降壓治療，而不再按照收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 110 mmHg 的標準。這個觀點與歐洲的指南基本一致。 ? 根據(jù)患者是否進行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。 ? 不溶栓的患者的血壓處理方法為： 當 SBP220mmHg 或 DBP120 mmHg 時，觀察除非其他終末器官受累，即主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫和高血壓腦病，如果沒有這些情況，則不進行降壓治療。應治療可能引起血壓升高的其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心和嘔吐，以及急性并發(fā)癥，如低氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇和低血糖 。 ? 不溶栓的患者的血壓處理方法為： 當 SBP220 mmHg 或 DBP120 mmHg 時，首選的降壓藥是拉貝洛爾， 10~20 mg， IV， 1~2 min；每 10 min 可重復或加倍（最大劑量 300 mg）；也可選用尼卡地平， VD，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h；當DBP140 mmHg，建議用硝普鈉 μg/（ kgmin），同時要連續(xù)監(jiān)測血壓； 降壓目的是使血壓降低 10%~15%。 ? 對于溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當 SBP185 mmHg 或 DBP110 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，可重復一次或硝酸甘油膏 1~2 英寸。如果血壓降不到理想水平（ DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用 rtPA。 ? 溶栓過程中和溶栓后的處理包括： ? (1)監(jiān)測血壓：前 2 h 每 15 min 測 1 次，隨后 6 h 每 30 min 測 1 次，再后 16 h 每小時測 1 次。 ? (2)如果 DBP140 mmHg，用硝普鈉 （ kgmin），直到理想水平。 ? (3)如果 SBP230 mmHg 或 DBP 為 121~140 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，每 10 min 可重復或加倍 (最大劑量 300 mg)；或開始注射，之后 2~8 mg/h。或用尼卡地平， IV，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h。目的是使血壓降低 10%~15%。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。 ? 溶栓過程中和溶栓后的處理包括： ? (4)SBP180~230 mmHg 或 DBP105~120mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，每 10 min 可重復或加倍（最大劑量 300 mg)；或開始注射，之后 2~8 mg/h。 ? 歐洲卒中促進會 (EUSI)2022 版卒中指南 ? 不建議在急性期降低血壓，除非血壓特別高(對于缺血性卒中收縮壓 200~220 mmHg, 舒張壓 120 mmHg。出血性卒中 180/105 mmHg)。 ? 出現(xiàn)下列伴發(fā)卒中情況要立即降壓治療：心衰、主動脈夾層分離、急性心肌梗死、急性腎衰、溶栓或靜脈肝素治療。 ? 在溶栓治療時，血壓應該在 180 mmHg以下。這與AHA 指南中的標準相似。 ? 血壓降低不要過快，建議使用的降壓藥是卡托普利~ mg 口服或肌注 (這與 AHA 指南不同 )；拉貝洛爾 5~10 mg， IV；烏拉地爾 10~50 mg， IV (隨后 4~8 mg/h， IV)；可拉定 ~ mg， SC 或 IV；雙肼曲嗪 5 mg，聯(lián)合美托洛爾 10 mg， IV。 ? 避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。單獨舒張壓升高的患者使用硝酸甘油和硝普鈉。 ? 新西蘭國家卒中治療指南（ 2022 ） ? 沒有證據(jù)證實在缺血性腦卒中后前 1 周內(nèi)進行血壓治療。但是，一般認為，在第 1 周不能降壓，除非血壓非常高，收縮壓 220 mmHg，舒張壓 120 mmHg；有主動脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓治療。 ? 英國國家卒中指南（ 2022 ） ? 在發(fā)病后 1 周內(nèi)不應降血壓，除非血壓特別高或有夾層分離；但是已有的降壓治療要繼續(xù) (這是其他指南中沒有的 )。 ? 各國的卒中指南雖然大致相同，但還是有 3 個比較大的差別。 ? 第一點是急性期的范圍， AHA 指南中盡管沒有講，但在第一版中寫的是 24 h，英國和新西蘭指南都明確說明為發(fā)病后 1 周。 ? 第二點是降壓藥的選擇上，歐洲指南強調(diào)首選卡托普利，美國首選拉貝洛爾 （腦出血患者禁用 iv？） 。 ? 第三點是英國指南中明確指出，已有的降壓治療要繼續(xù)。 ? 硫酸鎂：深部肌肉注射，降壓安全有效，并且鎂離子具有拮抗興奮性氨基酸的毒性、對抗鈣離子的超載等腦細胞保護作用。 尼莫地平：有降壓及腦保護的雙重作用，可選用針劑靜滴。 硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時調(diào)整用量，故可選用。 硝酸甘油：小劑量應用時對腦血流的影響不大，大量時可降低腦血流。 β受體阻滯劑：降壓作用不強且起效慢，并且有使腦血流下降之弊。 α受體阻滯劑：降壓明顯，有直立性低血壓之弊。 利血平：作用慢，有鎮(zhèn)靜作用，但有抑制呼吸及誘發(fā)應激性潰瘍之弊。 心痛定：不主張應用，因其降壓作用太快，無法及時調(diào)整用量，且有引起踝部水腫，升高顱內(nèi)壓的副作用。 ? 低血壓的管理 ? 少數(shù)急性腦梗死患者因血壓偏低，局部低灌注造成分水嶺性腦梗死。血壓迅速下降對動脈的影響主要表現(xiàn)為動脈的反應性擴張，也是 Bayliss效應失調(diào)(收縮壓低于 70mmHg)。這種反應主要發(fā)生在顱內(nèi)小動脈，當血壓降低時，顱內(nèi)小動脈擴張，以維持腦組織的正常血流量，可見于各種類型的休克。但局部動脈狹窄造成低灌注時，遠端小動脈壓力低于Bayliss效應的閾值，失去調(diào)節(jié)能力，同樣導致局部腦缺血。 ? 卒 中 發(fā) 病時的低血壓或血壓正常偏低比較少見，可能是大面積梗死、心力衰竭、心肌缺血或膿毒血癥所致。通過補充晶體溶液 (鹽水 )，有時候也可補充膠體溶液也可使血壓升高。心輸出量低時則需給予正性肌力藥物。 ? 如發(fā)現(xiàn)患者血壓低，應首先查明病因，詳細詢問近日有無腹瀉、嘔吐或發(fā)熱等引起的血容量減少的病因。如系此類原因，需補液糾正血容量，必要時應用升壓藥物。對分水嶺性腦梗死患者，應對其病因進行治療，如糾正低血壓、治療休克、補充血容量及對心臟病進行治療。 ? 低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對心臟幾乎沒有影響。 顱內(nèi)壓與血壓關系 ? 顱內(nèi)壓高低直接影響腦血流量（ CBF）。而 CBF與腦灌注壓（ CPP）及腦血管阻力（ CVR）關系密切。表示三者關系的公式為： CBF ∝ CPP/CVR 。 ? CPP為平均動脈壓（ MAP）與平均顱內(nèi)壓（ MICP）之差。 ? 顱內(nèi)壓過高可使 CPP明顯減低， CB