【正文】 (Ⅲ 級推薦 ， C級證據(jù) ) 肺 炎 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(1級推薦， C級證據(jù) ) 疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) ) 排尿障礙與尿路感染 尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每 2小時 1次，晚上每 4小時 1次 IC 建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記Ⅱ 級推薦 B級證據(jù) 1 2 3 4 有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素 I級推薦 尿潴留者應測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。 心痛定：不主張應用，因其降壓作用太快，無法及時調(diào)整用量，且有引起踝部水腫，升高顱內(nèi)壓的副作用。 ? 避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。 ? 對于溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當 SBP185 mmHg 或 DBP110 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，可重復一次或硝酸甘油膏 1~2 英寸。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 5）降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 ? 急性腦血管病的血壓增高的治療指南基于以下原則：1）使用短效藥物，容易控制，避免引起血壓的過度降低和突然降低，首選的藥物是靜注拉貝洛爾、依托普利，更為積極且容易控制的方法是靜滴硝酸甘油、硝普鈉和艾司洛爾。 Fames等的研究表明，缺血半暗帶的血流被動地依賴于平均動脈壓。 ? 低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對心臟幾乎沒有影響。 硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時調(diào)整用量，故可選用。出血性卒中 180/105 mmHg)。 ? 根據(jù)患者是否進行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健? ? 應避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險，還可能會引起盜血現(xiàn)象和降壓過度。過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎，這些都是我們在進行降壓治療時需要考慮和權衡的問題。 腦卒中急性期高血壓的治療原則 ? 首選口服藥 ? 延續(xù)或重新給抗高血壓 ? 開始的 24小時降壓幅度控制在 15％ ? 如果靜脈給藥，最好選用短效藥 腦血管病不同階段血壓的管理策略不同 ? 腦血管病急性期血壓管理 ? 腦出血 ? 腦梗塞 ? 腦血管病一級預防的血壓管理 ? 腦血管病二級預防的血壓管理 血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應） ? Bayliss效應是指平均動脈壓在 60～160時 ,腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機制使腦血流量保持恒定 腦出血急性期血壓管理策略 ? 致殘率和致死率居各種腦血管病的首位 ? 高血壓是腦出血最主要的危險因素 ? 腦出血急性期常伴有血壓升高，MAP140或降顱壓后 SBP仍 180，DBP120時，死亡率明顯升高。 ? 腦卒中的危險因素（既往） ? 腦卒中的后果 ? 急性期高血壓（應激性）可自愈 ? 繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應激，焦慮 ? 繼發(fā)于顱高壓 卒中急性期高血壓（ 1）：原因 ? 卒中的應急。366(9489):895906. 2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2022 May。 ? 建議選擇單藥戒聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療（ ⅡB ）。 ? 缺血性腦卒中后 24h內(nèi) BP升高應謹慎處理。 ? 目標：普通 140/90mmHg；伴糖尿病 /腎病130/80mmHg（ ⅠA ）。 ? SBP不 DBP達標同樣重要，重點在 SBP。 ? 急性卒中后腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。 ? 藥物選擇： 3項試驗 21094例患者薈萃分析（其中 2項研究中包含有 4000例腦卒中戒 TIA患者）， CCB較ARB有明顯優(yōu)勢。 ? 預后（非致死性心梗 /卒中戒心血管事件致死）陰性結(jié)果。359:241728. 絡活喜組對比利尿劑組，低血壓癥狀發(fā)生率 %%， 31% P ＜ 絡活喜 +貝那普利 利尿劑 +貝那普利 平均收縮壓(mmHg) 150 145 140 135 125 130 時間 (月 ) 0 6 12 18 24 30 36 42 / / mmHg 血壓異常波動發(fā)生率低 VALUE研究顯示 : 暈厥 發(fā)生率低 Julius S, et al. Lancet. June 2022。 高血壓（ 3）：積極降壓情況 ? 高血壓腦病。因此維持一定腦灌注壓，須以正常血壓與顱內(nèi)壓為前提。收縮壓220 mmHg或舒張壓 120 mmHg 是早期但應慎重進行藥物治療的指征，避免血壓劇烈或突然下降。 ? 出血性腦梗死： 多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。 美國心臟病協(xié)會 (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 應用的抗高血壓藥最好應對腦血管有短效作用或無作用（ C 級）?；蛴媚峥ǖ仄?， IV，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h。 ? 第一點是急性期的范圍， AHA 指南中盡管沒有講，但在第一版中寫的是 24 h，英國和新西蘭指南都明確說明為發(fā)病后 1 周。通過補充晶體溶液 (鹽水 )，有時候也可補充膠體溶液也可使血壓升高。過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎，這些都是我們在進行降壓治療時需要考慮和權衡的問題。 ? 應避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險，還可能會引起盜血現(xiàn)象和降壓過度。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。 ? 根據(jù)患者是否進行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。出血性卒中 180/105 mmHg)。 硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時調(diào)整用量，故可選用。 ? 低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對心臟幾乎沒有影響。心輸出量低時則需給予正性肌力藥物。 ? 第二點是降壓藥的選擇上，歐洲指南強調(diào)首選卡托普利，美國首選拉貝洛爾 （腦出血患者禁用 iv？） 。目的是使血壓降低 10%~15%。由于迅速降低血壓會導致部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥（ C 級）。一旦發(fā)生出血腦梗死，應使收縮壓≤180mmHg 或舒張壓 ≤105mmHg。 ? 其他需要立即進行抗高血壓治療的適應證只有極少數(shù)。 ? 急性腦血管病血壓增高的原因 ? 包括卒中的應激反應、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應和顱內(nèi)壓增高。血壓迅速下降對動脈的影響主要表現(xiàn)為動脈的反應性擴張，也是 Bayliss效應失調(diào)(收縮壓低于 70mmHg)。 ? 新西蘭國家卒中治療指南（ 2022 ） ? 沒有證據(jù)證實在缺血性腦卒中后前 1 周內(nèi)進行血壓治療。 ? 溶栓過程中和溶栓后的處理包括： ? (1)監(jiān)測血壓：前 2 h 每 15 min 測 1 次，隨后 6 h 每 30 min 測 1 次，再后 16 h 每小時測 1 次。 （ 7）在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎。如何出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的加重，則血壓的處理應更加保守。 ? 血壓升高可能是由一些可治療的情況造成的，血壓通常會在卒中發(fā)病后第 13天自動下降。而 CBF與腦灌注壓（ CPP）及腦血管阻力（ CVR）關系密切。 ? 減少出血轉(zhuǎn)換。 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997。仍強調(diào)個體化。 ? 2022年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為 %，治療率為 %，控制率為 %，不以往比較有所提高，但仍處亍較差水平。國內(nèi)研究 :入院后約 %的患者收縮壓 ≥220mmHg，%的患者舒張壓 ≥120mmHg。 6: 456–64 卒中危險因素 O39。 ? 多數(shù)患者在腦卒中后 24h內(nèi) BP自發(fā)降低。 ? 腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。目標血壓一般 140/90 mmHg。375(9718):895905. 血壓變異性增大增加卒中風險 藥物對 BPV的干預 ? CCB控制 SBPV優(yōu)亍安慰劑不其它降壓藥。 ? 低氧的生理反應。由于個體差異 ,這一臨界值可以上下浮動 10～ 20mmHg 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 ? 一但 MAP降低至 60以下時 ,腦血流量就會顯著減少 ,引起腦組織的血液灌注不足，導致腦功能障礙 ? 但當 MAP160時 ,可因毛細血管壓過高而引起腦水腫 ? 腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常 ,而是應在 1周內(nèi)維持在相對較高的水平并應根據(jù) MAP進行合理調(diào)整 不同年齡組血壓管理目標不同 ? 55歲卒中者發(fā)病時血壓容易升高，若180/110,應予降壓治療 . ? 5564:若早期血壓 200/110,可緩慢降壓 ,1周后病情平穩(wěn)后維持在 160/89以下 ? 6581:特別慎重低灌注 .分水嶺梗死 ,血管狹窄高發(fā) .血壓 210/110,可非常慎重地緩慢降壓 . ? 老年人血壓 160/90的急性卒中 ,盡量不降壓治療 高顱壓 /抬高床頭 /吸痰 /導尿 /鎮(zhèn)靜處理后 ,緩慢降壓 急性腦梗死溶栓血壓要求 ? 既往有高血壓的患者維持血壓在 160180/100105 ? 既往無高血壓患者 ,BP維持在 160180/90100 ? 血壓高于 185/105,考慮慎重降壓 ? 對于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應盡量控制在 140/90以下； ? 而對于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾 ,因此應根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應盲目降壓 ? 對于血壓的調(diào)控應該根據(jù)年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi) ? 急性卒中合并心衰 /夾層動脈瘤例外 缺血性腦血管病血壓管理原則 卒中的預防 高危人群 發(fā)病 復發(fā) 一級預防 二級預防 卒中的預防 ? 一期預防：尋找和去除危險因素 ? 血壓 ? 房顫 ? 吸煙 ? 飲酒 ? 膽固醇 ? 二期預防：控制危險因素，抗拴 ? 抗血小板 ? 抗凝 糖尿病 體育活動 低鹽低脂飲食 循環(huán)障礙 缺血性腦血管病一級預防 (140/90) 循證醫(yī)學觀點 危 險 因 素 藥物治療 手術治療 行為治療 高血壓 A C 伴 CHD的高血脂 A C 心房纖顫 抗栓 A 心房纖顫 住院 C 伴心室功能失調(diào)的 MI B 頸動脈狹窄 B 吸煙 C C 糖尿病 C C 1期高血壓伴其他危險因素 ,SBP12*10y,1/11 缺血性腦血管病二級預防 (OBP) 循證醫(yī)學觀點 危 險 因 素 藥物治療 手術治療 行為治療 既往 TIA/卒中史 抗血小板藥 A 急性卒中 卒中單元 A 高血壓 A