【正文】 卡托普利 ( m g)，但其作用時間較短，也有突然降壓的作用。 ? CT掃描顯示為非缺血性卒中，如 SAH、腦實質(zhì)出血或硬膜下血腫時，也可開始降壓治療。同時合并急性心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭或主動脈弓夾層分離時，降壓治療可能是合適的。收縮壓220 mmHg或舒張壓 120 mmHg 是早期但應(yīng)慎重進行藥物治療的指征，避免血壓劇烈或突然下降。其他病例的目標血壓值則更低一些(160180/90100mmHg)。 ? 血壓升高可能是由一些可治療的情況造成的，血壓通常會在卒中發(fā)病后第 13天自動下降。 Fames等的研究表明，缺血半暗帶的血流被動地依賴于平均動脈壓。正常情況下，腦血管有自動調(diào)節(jié)功能，即 Bayliss 效應(yīng)。 ? 近來有研究表明雖然腦卒中患者約 80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調(diào)節(jié)作用，僅 1/3 患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。 ? 降血壓的害處是降低缺血區(qū)血流灌注，擴大梗死體積。 ? 對是否應(yīng)進行降壓治療還存在著矛盾。因此維持一定腦灌注壓，須以正常血壓與顱內(nèi)壓為前提。 ? CPP為平均動脈壓（ MAP）與平均顱內(nèi)壓（ MICP）之差。而 CBF與腦灌注壓（ CPP）及腦血管阻力（ CVR）關(guān)系密切。 ? 低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對心臟幾乎沒有影響。如系此類原因，需補液糾正血容量，必要時應(yīng)用升壓藥物。心輸出量低時則需給予正性肌力藥物。 ? 卒 中 發(fā) 病時的低血壓或血壓正常偏低比較少見，可能是大面積梗死、心力衰竭、心肌缺血或膿毒血癥所致。這種反應(yīng)主要發(fā)生在顱內(nèi)小動脈，當血壓降低時，顱內(nèi)小動脈擴張，以維持腦組織的正常血流量，可見于各種類型的休克。 ? 低血壓的管理 ? 少數(shù)急性腦梗死患者因血壓偏低，局部低灌注造成分水嶺性腦梗死。 利血平：作用慢，有鎮(zhèn)靜作用，但有抑制呼吸及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍之弊。 β受體阻滯劑：降壓作用不強且起效慢，并且有使腦血流下降之弊。 硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時調(diào)整用量，故可選用。 ? 硫酸鎂：深部肌肉注射，降壓安全有效，并且鎂離子具有拮抗興奮性氨基酸的毒性、對抗鈣離子的超載等腦細胞保護作用。 ? 第二點是降壓藥的選擇上，歐洲指南強調(diào)首選卡托普利，美國首選拉貝洛爾 （腦出血患者禁用 iv？） 。 ? 各國的卒中指南雖然大致相同，但還是有 3 個比較大的差別。但是，一般認為，在第 1 周不能降壓，除非血壓非常高，收縮壓 220 mmHg，舒張壓 120 mmHg；有主動脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓治療。單獨舒張壓升高的患者使用硝酸甘油和硝普鈉。 ? 血壓降低不要過快，建議使用的降壓藥是卡托普利~ mg 口服或肌注 (這與 AHA 指南不同 )；拉貝洛爾 5~10 mg， IV；烏拉地爾 10~50 mg， IV (隨后 4~8 mg/h， IV)；可拉定 ~ mg， SC 或 IV；雙肼曲嗪 5 mg，聯(lián)合美托洛爾 10 mg， IV。 ? 在溶栓治療時，血壓應(yīng)該在 180 mmHg以下。出血性卒中 180/105 mmHg)。 ? 溶栓過程中和溶栓后的處理包括： ? (4)SBP180~230 mmHg 或 DBP105~120mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，每 10 min 可重復(fù)或加倍（最大劑量 300 mg)；或開始注射，之后 2~8 mg/h。目的是使血壓降低 10%~15%。 ? (3)如果 SBP230 mmHg 或 DBP 為 121~140 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，每 10 min 可重復(fù)或加倍 (最大劑量 300 mg)；或開始注射，之后 2~8 mg/h。 ? (2)如果 DBP140 mmHg，用硝普鈉 （ kg如果血壓降不到理想水平（ DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用 rtPA。min），同時要連續(xù)監(jiān)測血壓； 降壓目的是使血壓降低 10%~15%。應(yīng)治療可能引起血壓升高的其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心和嘔吐，以及急性并發(fā)癥，如低氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇和低血糖 。 ? 根據(jù)患者是否進行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。 ? 在這 5 種情況下，要求積極進行降壓治療，而不再按照收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 110 mmHg 的標準。由于迅速降低血壓會導(dǎo)致部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應(yīng)避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥（ C 級）。雖然需要治療的動脈性高血壓水平目前還不清楚，但共識是：除非收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 110mmHg，一般應(yīng)避免使用降壓藥（ C 級）。 （ 8）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后 4 周）開始。 （ 6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。 （ 3）嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中 （ 4）降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為 1～ 3μg/kg/min。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg 或舒張壓 ≤105mmHg。 ? 腦梗死： 早期收縮壓在 185～ 210mmHg或舒張壓在 115～ 120mmHg 之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴密觀察血壓變化；如果220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。 ? 中國腦血管病防治指南（ 2022年）： ? 腦出血： “血壓 ≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg 左右；收縮壓在170～ 200mmHg 或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓 情況，必要時再用降壓藥。在急診室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油應(yīng)視為二線藥物，因為與靜脈用藥相比，起效慢、難以控制，引起的血壓下降較為急速； 2）低劑量開始； 3）避免降低腦血流量的藥物（如：普萘洛爾，倍他樂克）； 4）除了心衰之處，避免使用利尿藥物； 5）應(yīng)定期進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察有無肌力和意識狀態(tài)的改變。 ? 盡管有可能會有嚴重的不良反應(yīng)，如反射性心動過速和冠狀動脈缺血，有時仍然推薦使用硝普鈉。在北美常推薦使用（復(fù)方二氫氯噻）拉貝洛爾 (10 mg)靜脈給藥。 ? 應(yīng)避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險，還可能會引起盜血現(xiàn)象和降壓過度。 ? 溶栓或給予肝素治療的患者，應(yīng)避免使收縮壓180 mm。 ? 其他需要立即進行抗高血壓治療的適應(yīng)證只有極少數(shù)。 ? 非常高的血壓水平是不能接受的。 ? 對于 有 高 血壓病史的患者，推薦的目標收縮壓為 180 mmHg，舒張壓為 100105 mmHg。因此，要想維持足夠的腦灌注壓，就必須避免血壓急劇下降。 ? 腦梗死正在形成區(qū)的腦血流自動調(diào)節(jié)功能可能是受損的。 ? 對于是否降壓，一個非常重要的因素是不能使腦血流下降，以防止梗死體積擴大。過度降壓會導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，這些都是我們在進行降壓治療時需要考慮和權(quán)衡的問題。 ? 降血壓的益處是：減輕腦水腫；減少出血性轉(zhuǎn)化；預(yù)防進一步的血管損害；預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。 ? 急性腦血管病血壓增高的原因 ? 包括卒中的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高。 ? 顱內(nèi)壓過高可使 CPP明顯減低， CBF也相應(yīng)減少。表示三者關(guān)系的公式為： CBF ∝ CPP/CVR 。359:9951003. 卒中一期預(yù)防的依附性 危險因素 預(yù)防質(zhì)量指征 依附率 (%) 高血壓 接受治療 57 按照指南治療 2464 高血脂 接受治療 2564 按照指南治療 25 心房纖顫 接受華法令 40 如果不服華法令用阿斯匹林 42 抗凝住院百分比 6 頸動脈狹窄 適合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的比例 無資料 吸煙 戒煙建議 70 糖尿病 接受治療 9298 卒中二期預(yù)防的依附率 危險因素 預(yù)防質(zhì)量指征 依附率 (%) 抗栓治療 有 TIA/卒中病人出院時抗栓治療 5380 卒中單元 收住卒中單元的比例 18 高血壓 接受治療 86 按照指南治療 2744 高血脂 接受降脂藥物 42 按照指南治療 無資料 心房纖顫 接受合適抗栓藥物 無資料 頸動脈狹窄 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 無資料 吸煙 接受戒煙建議 100 接受戒煙文件 67 戒煙病人比例 0 糖尿病 接受胰島素或口服降糖藥物 76 盡管治療血糖仍升高 6369 卒中預(yù)防：誰的責任 一期預(yù)防 心內(nèi)科 內(nèi)分泌 神經(jīng)內(nèi)科 二期預(yù)防 神經(jīng)內(nèi)科 心內(nèi)科 內(nèi)分泌 顱內(nèi)壓與血壓關(guān)系 ? 顱內(nèi)壓高低直接影響腦血流量（ CBF）。由于個體差異 ,這一臨界值可以上下浮動 10～ 20mmHg 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 ? 一但 MAP降低至 60以下時 ,腦血流量就會顯著減少 ,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙 ? 但當 MAP160時 ,可因毛細血管壓過高而引起腦水腫 ? 腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常 ,而是應(yīng)在 1周內(nèi)維持在相對較高的水平并應(yīng)根據(jù) MAP進行合理調(diào)整 不同年齡組血壓管理目標不同 ? 55歲卒中者發(fā)病時血壓容易升高，若180/110,應(yīng)予降壓治療 . ? 5564:若早期血壓 200/110,可緩慢降壓 ,1周后病情平穩(wěn)后維持在 160/89以下 ? 6581:特別慎重低灌注 .分水嶺梗死 ,血管狹窄高發(fā) .血壓 210/110,可非常慎重地緩慢降壓 . ? 老年人血壓 160/90的急性卒中 ,盡量不降壓治療 高顱壓 /抬高床頭 /吸痰 /導(dǎo)尿 /鎮(zhèn)靜處理后 ,緩慢降壓 急性腦梗死溶栓血壓要求 ? 既往有高血壓的患者維持血壓在 160180/100105 ? 既往無高血壓患者 ,BP維持在 160180/90100 ? 血壓高于 185/105,考慮慎重降壓 ? 對于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應(yīng)盡量控制在 140/90以下； ? 而對于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾 ,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應(yīng)盲目降壓 ? 對于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi) ? 急性卒中合并心衰 /夾層動脈瘤例外 缺血性腦血管病血壓管理原則 卒中的預(yù)防 高危人群 發(fā)病 復(fù)發(fā) 一級預(yù)防 二級預(yù)防 卒中的預(yù)防 ? 一期預(yù)防：尋找和去除危險因素 ? 血壓 ? 房顫 ? 吸煙 ? 飲酒 ? 膽固醇 ? 二期預(yù)防：控制危險因素，抗拴 ? 抗血小板 ? 抗凝 糖尿病 體育活動 低鹽低脂飲食 循環(huán)障礙 缺血性腦血管病一級預(yù)防 (140/90) 循證醫(yī)學(xué)觀點 危 險 因 素 藥物治療 手術(shù)治療 行為治療 高血壓 A C 伴 C