【正文】 (收縮壓低于 70mmHg)。對分水嶺性腦梗死患者，應(yīng)對其病因進(jìn)行治療，如糾正低血壓、治療休克、補(bǔ)充血容量及對心臟病進(jìn)行治療。 ? 急性腦血管病血壓增高的原因 ? 包括卒中的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高。 ? 腦梗死正在形成區(qū)的腦血流自動調(diào)節(jié)功能可能是受損的。 ? 其他需要立即進(jìn)行抗高血壓治療的適應(yīng)證只有極少數(shù)。 ? 盡管有可能會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如反射性心動過速和冠狀動脈缺血，有時仍然推薦使用硝普鈉。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg 或舒張壓 ≤105mmHg。 （ 3）嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中 （ 4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣诱{(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。由于迅速降低血壓會導(dǎo)致部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應(yīng)避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥（ C 級）。min），同時要連續(xù)監(jiān)測血壓； 降壓目的是使血壓降低 10%~15%。目的是使血壓降低 10%~15%。 ? 血壓降低不要過快，建議使用的降壓藥是卡托普利~ mg 口服或肌注 (這與 AHA 指南不同 )；拉貝洛爾 5~10 mg， IV；烏拉地爾 10~50 mg， IV (隨后 4~8 mg/h， IV)；可拉定 ~ mg， SC 或 IV；雙肼曲嗪 5 mg，聯(lián)合美托洛爾 10 mg， IV。 ? 第二點(diǎn)是降壓藥的選擇上，歐洲指南強(qiáng)調(diào)首選卡托普利，美國首選拉貝洛爾 （腦出血患者禁用 iv？） 。 利血平：作用慢，有鎮(zhèn)靜作用，但有抑制呼吸及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍之弊。心輸出量低時則需給予正性肌力藥物。 主要內(nèi)容 4 3 2 I 急性期診療 ?吸氧與呼吸支持 ?心臟監(jiān)測與心臟病變處理 ?體溫控制 ?血壓控制 ?血糖控制 ?營養(yǎng)支持 評估和診斷 一般處理 特異性治療 急性期并發(fā)癥 的處理 ?腦水腫與顱內(nèi)壓增高 ?出血轉(zhuǎn)化 ?癲癇 ?吞咽困難 ?肺炎 ?排尿障礙與尿路感染 ?深靜脈血栓形成和肺栓塞 ?改善腦血循環(huán) ?神經(jīng)保護(hù) ?其他療法 ?中醫(yī)中藥 ?病史和體征 ?腦病變與血管 病變檢查 ?實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 ?診斷 ?病因分型 ?診斷流程 疑似卒中患者快速診斷，在到達(dá)急診后 60min內(nèi)完成腦 CT等評估并做出治療決定 (Ⅰ 級推薦 ) 診斷流程 是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中 ? 腦卒中嚴(yán)重程度 ? 能否進(jìn)行溶栓治療 ? 病因分型 ? 缺血性卒中分型 推薦意見 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT或 MRI檢查 (1級推薦 ) 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT檢查 (1級 ) 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查 (1級 ) 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行 心電圖檢查 (1級 ) 用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度 (Ⅱ 級 ) 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查 (Ⅱ 級 )，但在癥狀出現(xiàn) 6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷 (1級 ) 特異性治療 特異性治療 改善腦 血循環(huán) 神經(jīng)保護(hù) 中醫(yī)中藥 其他療法 溶栓 抗血小板 改善腦 血循環(huán) 擴(kuò)張血管 擴(kuò)容 抗凝 降纖 溶栓治療推薦意見 對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi) (1級推薦， A級證據(jù) )和 3～ 4． 5 h (1級推薦， B級證據(jù) )的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療 rtPA 0． 9 mg／ ks (最大劑量為 90 mg) 靜脈滴注，其中 10％在最初 1 min內(nèi)靜脈 其余持續(xù)滴注 1 h用藥期間及用藥 24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (1級推薦， A級證據(jù) ) 溶栓治療推薦意見 發(fā)病 6h內(nèi)的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用 rtPA可考慮 靜脈給予尿激酶， 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者 尿激酶 100萬 —150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注 30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) ) 溶栓治療推薦意見 可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用 (1級推薦， C級證據(jù) )。 ? 低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對心臟幾乎沒有影響。這種反應(yīng)主要發(fā)生在顱內(nèi)小動脈，當(dāng)血壓降低時，顱內(nèi)小動脈擴(kuò)張，以維持腦組織的正常血流量，可見于各種類型的休克。 硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時調(diào)整用量，故可選用。但是，一般認(rèn)為，在第 1 周不能降壓，除非血壓非常高，收縮壓 220 mmHg，舒張壓 120 mmHg；有主動脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓治療。出血性卒中 180/105 mmHg)。 ? (2)如果 DBP140 mmHg，用硝普鈉 （ kg ? 根據(jù)患者是否進(jìn)行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。 （ 8）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后 4 周）開始。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。 ? 中國腦血管病防治指南（ 2022年）： ? 腦出血： “血壓 ≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg 左右；收縮壓在170～ 200mmHg 或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓 情況，必要時再用降壓藥。 ? 應(yīng)避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險，還可能會引起盜血現(xiàn)象和降壓過度。 ? 對于 有 高 血壓病史的患者，推薦的目標(biāo)收縮壓為 180 mmHg，舒張壓為 100105 mmHg。過度降壓會導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，這些都是我們在進(jìn)行降壓治療時需要考慮和權(quán)衡的問題。表示三者關(guān)系的公式為： CBF ∝ CPP/CVR 。通過補(bǔ)充晶體溶液 (鹽水 )，有時候也可補(bǔ)充膠體溶液也可使血壓升高。 α受體阻滯劑：降壓明顯，有直立性低血壓之弊。 ? 第一點(diǎn)是急性期的范圍， AHA 指南中盡管沒有講，但在第一版中寫的是 24 h，英國和新西蘭指南都明確說明為發(fā)病后 1 周。這與AHA 指南中的標(biāo)準(zhǔn)相似?；蛴媚峥ǖ仄?， IV，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h。 ? 不溶栓的患者的血壓處理方法為： 當(dāng) SBP220 mmHg 或 DBP120 mmHg 時，首選的降壓藥是拉貝洛爾， 10~20 mg， IV， 1~2 min；每 10 min 可重復(fù)或加倍（最大劑量 300 mg）；也可選用尼卡地平， VD，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h；當(dāng)DBP140 mmHg，建議用硝普鈉 μg/（ kg 美國心臟病協(xié)會 (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 應(yīng)用的抗高血壓藥最好應(yīng)對腦血管有短效作用或無作用（ C 級）。 （ 2）防止降血壓過低、過快。 ? 出血性腦梗死： 多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。靜脈內(nèi)烏拉地爾的應(yīng)用正在增加。收縮壓220 mmHg或舒張壓 120 mmHg 是早期但應(yīng)慎重進(jìn)行藥物治療的指征，避免血壓劇烈或突然下降。正常情況下，腦血管有自動調(diào)節(jié)功能，即 Bayliss 效應(yīng)。因此維持一定腦灌注壓，須以正常血壓與顱內(nèi)壓為前提。 腦出血急性期血壓管理策略 ? 正常人動脈壓降低 10mmHg,CBF減少 27% ? 急性腦梗死或 TIA頻繁發(fā)作者 24小時內(nèi)迅速降壓者 ,如 SBP降低超過 30%和 /或 DBP降低超過 20%,預(yù)后不良 ? 血壓過高或過低以及降壓過快 ,都可加重腦組織的缺血損傷 . ? 卒中發(fā)生后 1周內(nèi)必須保持足夠的灌流 ,直到側(cè)枝循環(huán)的建立 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 ? 在腦組織缺血 3小時 ,大多數(shù)患者表現(xiàn)出血壓反射性升高 ? 早期血壓受腦血流量自身調(diào)節(jié)的影響 ,通過Bayliss效應(yīng)機(jī)體將血壓升高以保證腦組織有足夠的血液供應(yīng) ? 當(dāng)病人血壓 220/120或 90/60時 ,腦血管就失去了保護(hù)性效應(yīng)。 高血壓（ 3）：積極降壓情況 ? 高血壓腦病。 ? 既往高血壓。359:241728. 絡(luò)活喜組對比利尿劑組，低血壓癥狀發(fā)生率 %%， 31% P ＜ 絡(luò)活喜 +貝那普利 利尿劑 +貝那普利 平均收縮壓(mmHg) 150 145 140 135 125 130 時間 (月 ) 0 6 12 18 24 30 36 42 / / mmHg 血壓異常波動發(fā)生率低 VALUE研究顯示 : 暈厥 發(fā)生率低 Julius S, et al. Lancet. June 2022。隨訪 17年 (平均 4年 ) ? 按照收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差從最低到最高平均分為 10等份，以第一個十分位組為對照，評價卒中風(fēng)險與血壓變異性的相關(guān)性 Rothwell PM, et al. Lancet. 2022。 ? 預(yù)后（非致死性心梗 /卒中戒心血管事件致死）陰性結(jié)果。 總 結(jié) ? 一級預(yù)防： 降壓治療方法依高血壓程度和幵發(fā)疾病而丌同。 ? 藥物選擇： 3項(xiàng)試驗(yàn) 21094例患者薈萃分析（其中 2項(xiàng)研究中包含有 4000例腦卒中戒 TIA患者）， CCB較ARB有明顯優(yōu)勢。 ? 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可亍腦卒中 24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 ? 急性卒中后腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。 推薦意見 急性缺血性卒中（ 2022中國指南） ? 高血壓： 約 70%患者急性期 BP升高 ? 主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。 ? SBP不 DBP達(dá)標(biāo)同樣重要，重點(diǎn)在 SBP。Donnell MJ,et al. Lancet. 2022。 ? 目標(biāo)：普通 140/90mmHg；伴糖尿病 /腎病130/80mmHg（ ⅠA ）。 ? 低血壓： 原因可能有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。 ? 缺血性腦卒中后 24h內(nèi) BP升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理。同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達(dá)到 70%、 59%和 34%。 ? 建議選擇單藥戒聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（ ⅡB ）。 ? 腦出血急性期： SBP180/DBP100mmHg，降壓目標(biāo)160/90 mmHg，將 SBP從 150~200mmHg快速降至 140 mmHg安全。366(9489):895906. 2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2022 May。13(Suppl 1):6772 絡(luò)活喜 174。 ? 腦卒中的危險因素（既往） ? 腦卒中的后果 ? 急性期高血壓（應(yīng)激性）可自愈 ? 繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應(yīng)激，焦慮 ? 繼發(fā)于顱高壓 卒中急性期高血壓（ 1）：原因 ? 卒中的應(yīng)急。 ? 預(yù)防進(jìn)一步血管損害。 腦卒中急性期高血壓的治療原則 ? 首選口服藥 ? 延續(xù)或重新給抗高血壓 ? 開始的 24小時降壓幅度控制在 15％