【正文】 發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在 有條件的醫(yī)院 進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 溶栓治療推薦意見 發(fā)病 24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在 有條件的單位 進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ) 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開始 (1級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 溶栓治療適應(yīng)證 A ． 年齡 18— 80歲 B． 發(fā)病 4． 5h以內(nèi) (rtPA)或 6h內(nèi) (尿激酶 ) C． 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1 h，且比較嚴(yán)重 D． 腦 CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 E． 患者或家屬簽署知情同意書 溶栓治療禁忌癥 A ． 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3個(gè)月有頭顱外傷史；近 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 B ． 近 3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征 C． 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者 D． 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷 (如骨折 )的證據(jù) E ． 已口服抗凝藥 INR1． 5 48h內(nèi)接受過肝素治療 (APTT超出正常范圍 ) F ． 血小板計(jì)數(shù)低于 100x109／L，血糖 2． 7 mmolL G ． 血壓：收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmHg H． 妊娠 I． 不合作 監(jiān)護(hù)及處理 A． 盡可能將患者收入 重癥監(jiān)護(hù)病房 或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B． 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第 1小時(shí)內(nèi) 30 min 1次，以后每小時(shí) 1次，直至 24h C ． 巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 D． 定期監(jiān)測(cè)血壓，最初 2 h內(nèi)15 min 1次，隨后 6h內(nèi) 30min 1次，以后每小時(shí) 1次，直至 24h E． 如收縮壓 ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F． 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置 G． 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT 抗血小板 1 對(duì)于不符溶栓且無禁忌者早予口服阿司匹林 150—300mg／ d (1級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) ) 急性期后 預(yù)防劑量(50—150mg／ d) 2 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 h后 開始使用 (1級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 3 對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ) 抗凝 1 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療 (1級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) ) 2 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇 (Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù) ) 3 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后 使用抗凝劑 (1級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 降纖 擴(kuò)容 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容 (Ⅱ B) 對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療 ( Ⅲ C) 擴(kuò)血管 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療 (Ⅱ B) 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管 治療 (Ⅱ B) 神經(jīng)保護(hù) 其他療法 丁基苯酞 人尿激肽原酶 高壓氧和亞低溫 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí) (1B) 腦水腫與顱內(nèi)壓增高 可使用甘露醇靜脈滴注 I級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等 Ⅱ 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級(jí)推薦 1 2 3 4 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理 Ⅲ C 對(duì)于發(fā)病 48 h內(nèi)， 60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行 減壓術(shù) IA 出血轉(zhuǎn)化 癥狀性出血轉(zhuǎn)化： 停用抗栓治療等致 出血藥物 (1級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ) 何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療： 對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 7—10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林 癲 癇 孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物 Ⅳ 級(jí)推薦 D級(jí)證據(jù) 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 Ⅳ 級(jí)推薦 D級(jí)證據(jù) 1 2 3 4 腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 I級(jí)推薦 腦卒中后 23個(gè)月再發(fā)的癲癇，即長期藥物治療 I級(jí)推薦 吞咽困難 建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食 (Ⅱ級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行 PEG進(jìn)食 (Ⅲ 級(jí)推薦 ， C級(jí)證據(jù) ) 肺 炎 早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ) 疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 排尿障礙與尿路感染 尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺白天每 2小時(shí) 1次，晚上每 4小時(shí) 1次 IC 建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療記錄排尿日記Ⅱ 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 1 2 3 4 有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素 I級(jí)推薦 尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 (PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。 2022年底開始組織編寫 2022年初在全國開始推廣 2022年初正式出版第 1版 2022年指南 第 1版修訂版 中國急性缺血性腦卒中 診治指南 2022 推薦意見 準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使 BP180 /100？ 缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。對(duì)分水嶺性腦梗死患者，應(yīng)對(duì)其病因進(jìn)行治療，如糾正低血壓、治療休克、補(bǔ)充血容量及對(duì)心臟病進(jìn)行治療。 ? 如發(fā)現(xiàn)患者血壓低，應(yīng)首先查明病因，詳細(xì)詢問近日有無腹瀉、嘔吐或發(fā)熱等引起的血容量減少的病因。通過補(bǔ)充晶體溶液 (鹽水 )，有時(shí)候也可補(bǔ)充膠體溶液也可使血壓升高。但局部動(dòng)脈狹窄造成低灌注時(shí)，遠(yuǎn)端小動(dòng)脈壓力低于Bayliss效應(yīng)的閾值，失去調(diào)節(jié)能力，同樣導(dǎo)致局部腦缺血。血壓迅速下降對(duì)動(dòng)脈的影響主要表現(xiàn)為動(dòng)脈的反應(yīng)性擴(kuò)張，也是 Bayliss效應(yīng)失調(diào)(收縮壓低于 70mmHg)。 心痛定：不主張應(yīng)用，因其降壓作用太快，無法及時(shí)調(diào)整用量，且有引起踝部水腫，升高顱內(nèi)壓的副作用。 α受體阻滯劑：降壓明顯，有直立性低血壓之弊。 硝酸甘油：小劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)腦血流的影響不大，大量時(shí)可降低腦血流。 尼莫地平：有降壓及腦保護(hù)的雙重作用，可選用針劑靜滴。 ? 第三點(diǎn)是英國指南中明確指出，已有的降壓治療要繼續(xù)。 ? 第一點(diǎn)是急性期的范圍， AHA 指南中盡管沒有講，但在第一版中寫的是 24 h，英國和新西蘭指南都明確說明為發(fā)病后 1 周。 ? 英國國家卒中指南（ 2022 ） ? 在發(fā)病后 1 周內(nèi)不應(yīng)降血壓，除非血壓特別高或有夾層分離；但是已有的降壓治療要繼續(xù) (這是其他指南中沒有的 )。 ? 新西蘭國家卒中治療指南（ 2022 ） ? 沒有證據(jù)證實(shí)在缺血性腦卒中后前 1 周內(nèi)進(jìn)行血壓治療。 ? 避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。這與AHA 指南中的標(biāo)準(zhǔn)相似。 ? 出現(xiàn)下列伴發(fā)卒中情況要立即降壓治療：心衰、主動(dòng)脈夾層分離、急性心肌梗死、急性腎衰、溶栓或靜脈肝素治療。 ? 歐洲卒中促進(jìn)會(huì) (EUSI)2022 版卒中指南 ? 不建議在急性期降低血壓，除非血壓特別高(對(duì)于缺血性卒中收縮壓 200~220 mmHg, 舒張壓 120 mmHg。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉?；蛴媚峥ǖ仄剑?IV，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h。min），直到理想水平。 ? 溶栓過程中和溶栓后的處理包括： ? (1)監(jiān)測(cè)血壓：前 2 h 每 15 min 測(cè) 1 次，隨后 6 h 每 30 min 測(cè) 1 次，再后 16 h 每小時(shí)測(cè) 1 次。 ? 對(duì)于溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當(dāng) SBP185 mmHg 或 DBP110 mmHg，拉貝洛爾 10~20 mg， IV， 1~2 min，可重復(fù)一次或硝酸甘油膏 1~2 英寸。 ? 不溶栓的患者的血壓處理方法為： 當(dāng) SBP220 mmHg 或 DBP120 mmHg 時(shí)，首選的降壓藥是拉貝洛爾， 10~20 mg， IV， 1~2 min；每 10 min 可重復(fù)或加倍（最大劑量 300 mg）；也可選用尼卡地平， VD，開始 5 mg/h，以后每 5 min 增加 mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量 15 mg/h；當(dāng)DBP140 mmHg，建議用硝普鈉 μg/（ kg ? 不溶栓的患者的血壓處理方法為： 當(dāng) SBP220mmHg 或 DBP120 mmHg 時(shí)，觀察除非其他終末器官受累，即主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫和高血壓腦病，如果沒有這些情況，則不進(jìn)行降壓治療。這個(gè)觀點(diǎn)與歐洲的指南基本一致。 ? AHA 指南也規(guī)定應(yīng)積極降壓的幾種情況： ① 合并高血壓腦??； ② 合并主動(dòng)脈夾層分離； ③ 合并急性腎衰； ④ 合并急性肺水腫； ⑤ 合并急性心肌梗死。 美國心臟病協(xié)會(huì) (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 應(yīng)用的抗高血壓藥最好應(yīng)對(duì)腦血管有短效作用或無作用（ C 級(jí)）。 美國心臟病協(xié)會(huì) (AHA) 急性缺血性腦卒中治療指南 (2022年 ) ? 在急性期卒中治療時(shí)，對(duì)高血壓的治療應(yīng)謹(jǐn)慎（ C 級(jí)）。 （ 7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。 ? 急性腦血管病合并高血壓的處理原則 （ 5）降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 （ 2）防止降血壓過低、過快?？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、 β 受體阻滯劑或 ACEI類等。也可用烏拉地爾（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。 ? 溶栓治療前后 ：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓 105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。 ? 出血性腦梗死： 多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。臨床醫(yī)師可能機(jī)械地理解“先脫水降顱壓”；此外，指南并未明確指出使用哪一類降壓藥物較為合適。如何出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的加重，則血壓的處理應(yīng)更加保守。 ? 急性腦血管病的血壓增高的治療指南基于以下原則：1）使用短效藥物，容易控制，避免引起血壓的過度降低和突然降低，首選的藥物是靜注拉貝洛爾、依托普利，更為積極且容易控制的方法是靜滴硝酸甘油、硝普鈉和艾司洛爾。靜脈內(nèi)烏拉地爾的應(yīng)用正在增加?？煽诜?