【正文】 HD的高血脂 A C 心房纖顫 抗栓 A 心房纖顫 住院 C 伴心室功能失調(diào)的 MI B 頸動脈狹窄 B 吸煙 C C 糖尿病 C C 1期高血壓伴其他危險因素 ,SBP12*10y,1/11 缺血性腦血管病二級預防 (OBP) 循證醫(yī)學觀點 危 險 因 素 藥物治療 手術(shù)治療 行為治療 既往 TIA/卒中史 抗血小板藥 A 急性卒中 卒中單元 A 高血壓 A C 高血脂 C 心房纖顫 抗凝 A 心房纖顫 臨床 C 頸動脈狹窄 A 吸煙 C C 糖尿病 C C LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險 8 7 6 5 4 3 2 1 0 腦卒中 (致死和非致死性 ) 校正后的危險減少 : %, p= 未校正的危險減少 : %, p= 出現(xiàn)第一次事件的 患者人數(shù)百分比 (%) 高危人數(shù) 氯沙坦 阿替洛爾 25 % (P = ) Dahl246。 ? 對于經(jīng)過降顱壓處理后，血壓仍然居高不下或持續(xù)升高，特別是當 SBP＞ 180，DBP＞ 120時，應進行降壓治療，但血壓不應降得過快過猛，一般不應低于用藥前血壓的 80%為宜。 腦卒中急性期高血壓的治療原則 ? 首選口服藥 ? 延續(xù)或重新給抗高血壓 ? 開始的 24小時降壓幅度控制在 15％ ? 如果靜脈給藥，最好選用短效藥 腦血管病不同階段血壓的管理策略不同 ? 腦血管病急性期血壓管理 ? 腦出血 ? 腦梗塞 ? 腦血管病一級預防的血壓管理 ? 腦血管病二級預防的血壓管理 血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應） ? Bayliss效應是指平均動脈壓在 60～160時 ,腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機制使腦血流量保持恒定 腦出血急性期血壓管理策略 ? 致殘率和致死率居各種腦血管病的首位 ? 高血壓是腦出血最主要的危險因素 ? 腦出血急性期常伴有血壓升高，MAP140或降顱壓后 SBP仍 180，DBP120時，死亡率明顯升高。 ? 急性肺水腫。 ? 主動脈夾層。 降壓的壞處 ? 減少缺血灌注，擴大梗死面積。 ? 預防進一步血管損害。 高血壓（ 2）：矛盾 降壓的好處 ? 減輕腦水腫。 ? 低氧的生理反應。 ? 疼痛。 ? 腦卒中的危險因素（既往） ? 腦卒中的后果 ? 急性期高血壓（應激性）可自愈 ? 繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應激，焦慮 ? 繼發(fā)于顱高壓 卒中急性期高血壓（ 1）：原因 ? 卒中的應急。9(5):46980. 新近 BPV研究的提示 ? 更強卒中預后因素，其相關(guān)性可能超過平均血壓； ? 臨床研究及日常治療時需要關(guān)注患者降壓是否平穩(wěn)； ? 長效 CCB較其他類型降壓藥在降低 BPV更有優(yōu)勢。363:20222031. 纈沙坦 (N= 7649) 氨氯地平 (N = 7596) 舒縮壓mmHg 差值mmHg Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 75 85 80 90 0 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 纈沙坦與氨氯地平 SBP的差異 – 月 (或終末隨訪 ) 月 (或終末隨訪 ) 暈厥發(fā)生率 %/% ?59%。5 mg / 天或硝苯地平控釋片 30mg/天， 治療期 12周 ? 應用 24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 一天中的時間點 4 80 血壓(mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 血壓異常波動發(fā)生率低 ACCOMPLISH: 低血壓 癥狀發(fā)生率低 Jamerson K et al. N Engl J Med 2022。13(Suppl 1):6772 絡(luò)活喜 174。 2022 ESH Oral presentation。375(9718):895905. 血壓變異性增大增加卒中風險 藥物對 BPV的干預 ? CCB控制 SBPV優(yōu)亍安慰劑不其它降壓藥。375(9718):90615. 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風險比(95%CI) SBP SD 十分位數(shù) 排除既往卒中病史的患者 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風險比(95%CI) SBP SD 十分位數(shù) 包含既往卒中病史或腦 CT掃描顯示存在梗死患者 長期血壓變異性增大使 新發(fā)卒中 風險升高達 38倍 使卒中 復發(fā) 風險升高達 410倍 ? UKTIA研究為隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，入選 2435例近期 TIA或缺血性小卒中的患者 ? 基線血壓 SBP均值為 ，隨訪 1年時 SBP均值為 。366(9489):895906. 2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2022 May。 …… 血壓變異性 (BPV)是強預測因子 2,3。但強化降壓組卒中風險降低。強化降壓（ SBP120mmHg） vs標準降壓（ SBP140mmHg ），隨訪 。 ? 腦出血急性期： SBP180/DBP100mmHg，降壓目標160/90 mmHg，將 SBP從 150~200mmHg快速降至 140 mmHg安全。 ? 二級預防： 降壓治療能降低血管事件風險，目標血壓≤140/90 mmHg，理想 ≤130/80mmHg。目標血壓一般 140/90 mmHg。 推薦意見 中國急性腦出血治療指南 推薦意見(2022修改稿？ ) ? 如腦出血急性期 SBP180 mmHg/DBP100 mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，幵嚴密觀察血壓變化，每 5~15min測 一次血壓 (Ⅲ C)， ? 目標血壓： 160/90 mmHg(Ⅲ C)； ? 將急性腦出血患者的 DBP從 150 ~200 mmHg快速降至 140 mmHg很可能是安全的 (Ⅱ B)。 ? 建議選擇單藥戒聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療（ ⅡB ）。 ? 在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到 ≤140/90 mm Hg，理想應達到 ≤130/80 mm Hg（ ⅡB ）。一些薈萃研究也顯示， CCB較利尿劑戒 βB能更好地減少腦卒中事件。 ? 一項系統(tǒng)評價（包括 7項已發(fā)表的 RCT）顯示，抗高血壓藥治療能使所有復發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低也呈下降趨勢。同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達到 70%、 59%和 34%。 ? 我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的 。 ? 腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg /DBP≥110 mmHg，戒伴有嚴重心功能丌全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，幵嚴密觀察 BP變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微泵，避免 BP降得過低。 ? 缺血性腦卒中后 24h內(nèi) BP升高應謹慎處理。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。如果腦梗死灶周圍半暗帶內(nèi)的局部血流量維持在 15ml/min/100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。 病理生理 ? 急性期腦卒中后顱壓 ↑及腦缺血引起腦灌注壓 ↓→應激性腎上腺皮質(zhì)功能亢進、血中兒茶酚胺增多導致顱內(nèi)壓 ↑→繼發(fā)的血壓 ↑。 ? 低血壓： 原因可能有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。 ? 腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠證據(jù)。 ? 多數(shù)患者在腦卒中后 24h內(nèi) BP自發(fā)降低。 ? 正常高值（ 120139/8089mmHg）伴心衰 /心梗 /糖尿病 /慢性腎衰 →降壓藥（ ⅠA ）。 ? 目標：普通 140/90mmHg；伴糖尿病 /腎病130/80mmHg（ ⅠA ）。 中國卒中一級預防指南2022 ? 首診測血壓制度，定期篩查，治療 /隨診（ Ⅰ 級推薦）。 ? 健康生活方式是防治高血壓的重要組成部分。 ? 《 中國高血壓防治指南 2022》 ： SBP每 ↑ 10 mm Hg，卒中發(fā)病相對危險 ↑ 49%， DBP每 ↑ 5 mm Hg，相對危險 ↑ 46%。Donnell MJ,et al. Lancet. 2022。腦血管疾病 血壓控制最新進展 2022: 中國第三次死因調(diào)查 死亡原因排序 腦血管病 惡性腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病 其他 % % % 每年因卒中死亡 1百萬， 是因冠心病死亡的 3倍！ 2) 腦血管病，中國頭號殺手 /100,000/ y 1) 1) Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2022. 2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2022。 6: 456–64 卒中危險因素 O39。376(9735):11223. 3 4 . 61 8 . 92 6 .51 8 . 82 8 .553 .86 . 74 .62 4 .905101520253035409 9 % C I人群歸因風險比(%) 危險因素 ? 2022年 《 柳葉刀 》 發(fā)表的 INTERSTROKE研究顯示： 10個高危因素可解釋 90%的卒中風險 ? 高血壓“人群歸因風險比”高達 %,為卒中首要危險因素 ? 血壓 ↑ 不卒中發(fā)病率 /死亡率 ↑關(guān)系：直接、持續(xù)、獨立相關(guān)。 ? SBP不 DBP達標同樣重要，重點在 SBP。 ? 開始用藥后按時隨診，調(diào)藥，達到目標血壓。 ? 早期 /輕度：改變生活方式， 3m無效再加藥；中度以上：增加持續(xù)合理藥物治療（ Ⅰ A ）。 ≥ 65y： SBP150mmHg，如能耐受，進一步 ↓（ Ⅰ ）。 推薦意見 急性缺血性卒中（ 2022中國指南） ? 高血壓： 約 70%患者急性期 BP升高 ? 主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。病情穩(wěn)定 /無顱內(nèi)高壓 /其他嚴重幵發(fā)癥的患者， 24h后 BP水平基本可反映其病前水平。國內(nèi)研究 :入院后約 %的患者收縮壓 ≥220mmHg，%的患者舒張壓 ≥120mmHg。應積極查明原因，給予相應處理。 ? 急性卒中后腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。 ? 因此，一般認為在早期急性缺血性腦卒中，除非 BP很高 (如180/105 mm Hg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。 推薦意見 ? 準備溶栓者， SBP180 mmHg、 DBP 100 mmHg。應先處理緊張焦慮 /疼痛 /惡心嘔吐 /顱內(nèi)壓增高等情況。 ? 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可亍腦卒中 24h后開始恢復使用降壓藥物。 二級預防（ 2022中國指南）