20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—急性心衰的診療策略(編輯修改稿)
2024-11-09 14:10 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。,四、藥物(y224。ow249。)治療,（一）開(kāi)辟(kāip236。)靜脈通道，立即嗎啡3mg iv,必要時(shí)可重復(fù) （二）血管擴(kuò)張劑 對(duì)于大多數(shù)AHF病人而言，血管擴(kuò)張劑是一線(xiàn)用藥。,第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。,AHF時(shí)應(yīng)用血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑的指征和劑量,第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。,1.硝酸(xiāo suān)酯,在AHF，特別是ACS患者 作用：緩解肺充血 不減少心輸出量 不增加心機(jī)耗氧量 降低(ji224。ngdī)心臟前后負(fù)荷 不減少組織灌流,第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。,兩個(gè)AHF隨機(jī)(su237。 jī)試驗(yàn)顯示，血流動(dòng)力學(xué)能耐受的最大劑量硝酸酯合并小劑量速尿，優(yōu)于單獨(dú)大劑量速尿治療 缺點(diǎn)：迅速產(chǎn)生耐藥性 特別是靜脈給予大劑量 有效性?xún)H維持1624h,第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。,2. 硝普鈉,適應(yīng)癥：重癥心衰，瓣膜返流 后負(fù)荷增加，高血壓心衰 用法用量：0.3ug/kg/min~5ug/kg/min 漸減量后停藥，監(jiān)測(cè)(jiān c232。)氰化物 注意：嚴(yán)重肝腎功能衰竭慎用 ACS可引起冠脈竊血綜合征,第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。,3. Nesiritide 奈西利肽,與硝普納相比，可更為有效(yǒuxi224。o)地改善血流動(dòng)力學(xué)。 是一種重組人腦肽，通過(guò)心室室壁張力增加、心肌肥厚和容量超負(fù)荷的反應(yīng)而產(chǎn)生的 作用：擴(kuò)張動(dòng)脈靜脈（冠脈擴(kuò)張），增加鈉鹽排泄抑制RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 不良反應(yīng)：易引起低血壓，有些人無(wú)效,第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。,（三）利尿劑：減少血漿和細(xì)胞外液，減輕水鈉潴留；可降低左、右心室充盈壓，減輕周?chē)h(huán)淤血。 袢利尿劑：速尿、托拉噻米、丁脲氨等 是有機(jī)酸，作用于Henle袢升支粗段，抑制氯在袢的髓質(zhì)和皮質(zhì)部分重吸收(xīshōu)，伴隨鉀主動(dòng)運(yùn)送，抑制鈉的被動(dòng)吸收(xīshōu)。30分鐘起效，12h達(dá)高峰，單次大劑量使用效果較好，與硝酸酯類(lèi)分用效果較好。,第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。,噻嗪類(lèi),是一種有機(jī)酸，與蛋白質(zhì)結(jié)合(ji233。h233。)，作用于近曲小管。嚴(yán)重心衰時(shí)抑制氯的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和鈉的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。 有機(jī)酸的終末產(chǎn)物積聚后可與噻嗪類(lèi)利尿劑競(jìng)爭(zhēng)近曲小管，所以腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/h時(shí)噻嗪類(lèi)利尿劑無(wú)效,第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。,副作用,低鉀、低鎂和低氯性堿中毒 血管(xu232。guǎn)內(nèi)容量喪失引起腎前性氮質(zhì)血癥 少數(shù)中性粒細(xì)胞減少 血小板減少 肝功障礙,第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)：在獲得水腫緩解前，對(duì)利尿劑的反應(yīng)減弱或消失的臨床狀態(tài),原因： 靜脈內(nèi)容量耗竭 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 容量喪失后Na+攝取反跳 遠(yuǎn)端腎單位肥厚 減少腎小管分泌（腎功能衰竭，NSAIDs） 減少腎的灌注（低心輸出量） 腸道吸收(xīshōu)利尿劑受損 藥物或食物（攝入高鈉）順從性差,第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。,利尿劑抵抗(dǐk224。ng)的治療,限制Na+/H2O攝入，監(jiān)測(cè)(jiān c232。)電解質(zhì) 補(bǔ)充血容量不足 增加利尿劑劑量和/或給藥次數(shù) 采取靜脈“彈丸”注射（較口服）或靜脈滴注540mg/h（較 大劑量“彈丸”注射更有效） 利尿劑聯(lián)合治療：速尿+HCT；速尿+螺內(nèi)酯；美托拉索+ 速尿（腎衰時(shí)也有作用）減少ACE抑制劑劑量或使用 小劑量ACEI 如對(duì)以上治療無(wú)反應(yīng)可考慮超濾或透析治療,第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。,副作用,①神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)） ②低鉀、低鎂和低氯性堿中毒 ③導(dǎo)致(dǎozh236。)心律失常 ④腎毒性和腎功能衰竭,第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。,（四）正性肌力(jī l236。)藥物,1 洋地黃類(lèi) 機(jī)制：抑制Na+K+ATP酶，從而增加Ca2+Na+交換，減低β受體活性。常用西地蘭。 用法(y242。nɡ fǎ)：0.2~1.2mg/24h。 禁忌癥：竇緩，Ⅱ~Ⅲ AVB，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低血鉀及高鈣血癥。,第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。,2 多巴胺 低濃度＜2μg/kg/min，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、腦、腎、冠脈） 中等濃度＞ 2μg/kg/min，激活(jī hu243。)β腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力 高濃度＞ 5μg/kg/min，作用于α腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對(duì)于心衰患者有害，低血壓者可用,第四十一頁(yè)，共六
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