【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 盡相同。所以，所以應(yīng)該個(gè)體化治療。我在臨床中碰到了兩例特殊情況，一例是主動(dòng)脈瓣狹窄，一例是肥厚型梗阻性心肌病的患者，急性左心衰發(fā)作。別的醫(yī)生予硝酸甘油、速尿、西地蘭等處理，情況反而加重，心律由竇性轉(zhuǎn)為房顫，接手后停用以上藥物，改予異搏定針、恬爾心針處理，癥狀馬上緩解。這兩個(gè)患者因有既往心超史支持，所以敢用CCB，如果沒(méi)有心超支持，對(duì)我們來(lái)說(shuō)，還是有一些困難，對(duì)技術(shù)的要求也有一定的難度！?。∩髦。?！談一點(diǎn)看法1時(shí)間性要緊迫 強(qiáng)調(diào)一個(gè)“急”字。病人要在較短的時(shí)間里迅速的判斷出左心衰，需要一些基本知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)。需要鑒別的疾病心理明了，一方面需要病人和家屬以及陪人的配合，病史可提供一些可靠的診斷依據(jù)，但有時(shí)難以做到。急性左心衰是以急性肺水腫或心源性休克為主，那么搶救需要在短時(shí)間內(nèi)需要做到體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿，以及機(jī)械輔助治療。2及時(shí)處理好擴(kuò)血管和維持血壓之間的矛盾，也就是說(shuō)既要擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷又要維持重要臟器的灌流供血供氧。及時(shí)的處理好心肌收縮力和重要臟器供血供氧問(wèn)題是本病癥的實(shí)質(zhì)所在。供氧和心肌收縮力加強(qiáng)應(yīng)該是同時(shí)的問(wèn)題。肺水腫需要立即解除以求血氧的交換，促進(jìn)血氧濃度達(dá)到組織器官維持基本要求，但沒(méi)有左室功能的恢復(fù)根本做不到。心肌結(jié)構(gòu)與收縮的機(jī)理告訴我們，強(qiáng)化心肌的收縮力是和負(fù)荷有關(guān)的，所以及時(shí)解除負(fù)荷加重成為即刻的問(wèn)題?，F(xiàn)在有硝普鈉、硝酸酯類藥物雖然傳統(tǒng)但肯定，其他藥物的副作用以及在臨床上的治療效果尚不能得到較為肯定的使用。正性肌力作用的藥物存在興奮a受體增加左室后負(fù)荷以及肺動(dòng)脈壓還有影響心率（增加），這些對(duì)患者有害。而磷酸二酯酶抑制劑的使用通過(guò)以上大家的討論似乎在臨床上不是好用或不好掌握的，一般醫(yī)院可能沒(méi)有此藥，其療效以及使用不能立論。而氨茶堿的使用有一定的基礎(chǔ)，但現(xiàn)在由于一些研究和理論持否定觀點(diǎn)，所以臨床上大家討論中也是持否定的多見(jiàn)。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)該根據(jù)病人病情需要參考使用，這里還是有經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題。一些中醫(yī)藥的應(yīng)用或是沒(méi)有什么較好的救急辦法沒(méi)有討論到，但通過(guò)針灸有快速的作用不可否認(rèn)。3需要根據(jù)病情在基本急救的同時(shí)酌情應(yīng)用各種治療方法，任何診療都應(yīng)該是建立在普遍原則和個(gè)體特殊情形相互的基礎(chǔ)上的。除了基礎(chǔ)的、經(jīng)驗(yàn)的，需要細(xì)致的觀察和認(rèn)真的對(duì)待病人的具體情況。特別是病人有心律異常的情況下，在病人存在糖尿病、呼吸道疾病、腎功能受損、感染等的情況下的處理就顯得艱難。4洋地黃藥物在目前仍然是良好的控制房顫快速室率的藥物。但需要區(qū)分心臟結(jié)構(gòu)以及心梗時(shí)期，急救時(shí)期較難明了，需要病史的參照。5現(xiàn)在對(duì)于毒麻醉類藥品的控制一方面需要解禁應(yīng)用時(shí)又非常的緊張性操作，使得經(jīng)常使用的嗎啡等急診使用出現(xiàn)困難，一些較小的醫(yī)院根本沒(méi)有。6有些難治性急性左心衰，可能存在有其他的原因或是不只是左心衰。這時(shí)使用其他的治療就顯得很重要，如機(jī)械輔助治療以及血透等。7關(guān)于其他藥物目前在急性左心衰治療中，還沒(méi)有讓大家熟悉滿意的藥物（可能孤陋寡聞）。等待學(xué)習(xí)。1. 急性左心衰的肺水腫可以分為：間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。在急性左心衰早期時(shí)，PCWP就已明顯升高，血管內(nèi)靜水壓的增加，使血管內(nèi)液漏出到肺間質(zhì)中，間質(zhì)的水腫壓迫細(xì)支氣管導(dǎo)致其狹窄，呼氣時(shí)氣流通過(guò)狹窄的通道，從而出現(xiàn)明顯的哮鳴音。若能及時(shí)處理可迅速緩解癥狀。若此時(shí)未行積極處理，心功能進(jìn)一步惡化，PCWP的再進(jìn)一步的升高，大量液體滲出到肺泡內(nèi)，出現(xiàn)肺泡性肺水腫，就出現(xiàn)了我們常見(jiàn)的急性左心衰的一些體征，如咳粉紅色泡沫痰，肺內(nèi)滿布濕性羅音，或伴哮鳴音等。2. 急性左心衰的藥物治療方面包括：鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負(fù)荷（利尿劑，靜脈擴(kuò)張藥）、后負(fù)荷（擴(kuò)張動(dòng)脈藥）、緩解支氣管痙攣、強(qiáng)心劑等。對(duì)于何種藥物為首選，要因人而異，關(guān)鍵要看導(dǎo)致急性左心衰的原因是什么。心臟后負(fù)荷增加所致，那么擴(kuò)張動(dòng)脈為主的藥如硝普鈉可為首選，腎功不全的要慎用；心急缺血所致的硝酸甘油應(yīng)首選；快速性心律失常所致的，減慢心室率的洋地黃類要優(yōu)先考慮。 嗎啡的鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張血管等一系列作用，尤其是鎮(zhèn)靜作用，決定了其他藥的不可替代性。關(guān)鍵時(shí)候一只嗎啡可能會(huì)救回一條命！3. 病人的體位也很重要，一定要病人半坐位，或使雙腿下垂，對(duì)迅速緩解病情要很大作用。我搶救左心衰的一些心得向各位戰(zhàn)友匯報(bào)如下：總的說(shuō)來(lái)是六個(gè)字：及時(shí)、規(guī)范，到位。一、及時(shí)：指及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即處理。這一點(diǎn)對(duì)心肌梗塞后患者特別重要，這些人發(fā)心衰就象夏天的雷陣雨那么驟然、猛烈。，就不能坐在辦公室里等患者家屬來(lái)叫你，要多到病房里轉(zhuǎn)悠。去主動(dòng)尋找那些睡不著的、出汗多的、氣促的病人，摸摸他們的脈搏快不快，聽(tīng)聽(tīng)他們的肺有沒(méi)有哮鳴音，P2是否亢進(jìn)。對(duì)付急性左心衰好比救火。剛起火時(shí)最好救，火勢(shì)大了，消防車也沒(méi)用。，就是不要慢慢拉心電圖了，不要等血?dú)夥治鼋Y(jié)果了。趕緊把病人扶起來(lái)，氧氣吸上去，硝酸甘油含起來(lái)，這三件事醫(yī)生自己先做起來(lái)，再叫護(hù)士推藥。醫(yī)囑待會(huì)兒再開(kāi)不遲，先下口頭醫(yī)囑。二、規(guī)范：指按照2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)急性心衰特別委員會(huì)出版的《急性心衰診斷和治療指南實(shí)施概要》辦事。我體會(huì)這個(gè)急性心衰指南有兩個(gè)地方特別實(shí)用。其一是從血液動(dòng)力學(xué)角度將急性心衰分型，然后“辨證論治；其二是搶救用藥寫(xiě)得很具體。如先上嗎啡，如主張小劑量利尿劑配合大劑量硝酸酯類藥物等等。不要迷信西地蘭和氨茶堿。堅(jiān)決反對(duì)不問(wèn)青紅皂白上來(lái)就推西地蘭！氨茶堿好像面面俱到，很可能兩邊都不討好。多巴胺可以用的，但要看血壓的具體情況。三、到位指每步措施要做到位。如，坐位要求坐正了，不是單單把床位搖高就行了；要坐舒服了，兩條腿要放下來(lái)，最好坐在有靠背的藤椅上，不是坐在床上。吸氧要求根據(jù)氧分壓、氧飽和度選擇吸氧途徑和氧流量。如果經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，氧飽和度往下掉，趕緊換面罩，同時(shí)進(jìn)一步提高氧流量。沒(méi)有面罩，用紙做或者用一次性的紙杯也行??！嗎啡要靜脈推，速尿量不要大，速度不要太快，硝酸甘油靜點(diǎn)要小步快走，醫(yī)生要守在病人旁邊，不是水一掛就寫(xiě)病歷去了！關(guān)于嗎啡的在急性左心衰中應(yīng)用. 我認(rèn)為:嗎啡給藥途徑?jīng)]有肌肉注射的。常用皮下或靜脈注射。嗎啡不良反應(yīng)中對(duì)泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。這可能是先用利尿劑速尿的一個(gè)原因吧。嗎啡急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無(wú)力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對(duì)本藥毒性作用的敏感性，個(gè)體差異較大。成人皮下注射：常用量為5～15 mg/次，15～40 mg/日。極量為20 mg/次，60 mg/日。成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10 mg/次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。嗎啡過(guò)量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250 mg。急性心衰的治療包括：，早期應(yīng)用嗎啡。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。，以開(kāi)通末梢循環(huán)及降低前負(fù)荷，前提是有足夠的血壓時(shí)仍有低灌注，充血的體征并有少尿。在急性左心衰竭特別是伴有急性冠脈綜合征的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量。小劑量時(shí)只擴(kuò)張靜脈，劑量逐漸增加時(shí)可擴(kuò)張動(dòng)脈，包括冠狀動(dòng)脈。在適宜的劑量，硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，從而減少左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而不減少組織灌注。硝酸鹽對(duì)心輸出量的作用依賴于治療前的前、后負(fù)荷及心臟對(duì)壓力感受器引起的交感神經(jīng)張力升高的反應(yīng)能力。，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕。袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（530分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。由于反對(duì)長(zhǎng)期使用利尿劑，在急性失代償性心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑可以在短期內(nèi)使負(fù)荷狀態(tài)恢復(fù)正常并減少神經(jīng)激素作用，特別是在急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)用小劑量利尿劑并同時(shí)擴(kuò)張血管治療。Ⅱa類建議，A級(jí)證據(jù)，但并沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率。，一種新的血管擴(kuò)張劑——Nesiritide，已經(jīng)用于急性心衰的治療。Nesiritide是一種重組人腦B型鈉肽（BNP），它是一種內(nèi)源性激素。Nesiritide具有靜脈、動(dòng)脈和冠脈擴(kuò)張作用，可以降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量而不具有直接的正性肌力作用。與靜脈用硝酸甘油相比，改善血流動(dòng)力學(xué)作用更加有效，副作用更少。（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥，由于正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多巴酚丁胺用于增加心輸出量。通常開(kāi)始以23μg/kg/min持續(xù)滴注而不是一次大劑量應(yīng)用。滴注濃度可根據(jù)癥狀、對(duì)利尿劑反應(yīng)或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)逐步調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)作用與劑量相關(guān)。可增至20μg/kg/min。停止滴注后藥物很快排泄，使多巴酚丁胺方便使用。當(dāng)聯(lián)和應(yīng)用正性肌力藥和輸液，盡管已改善了心輸出量，但仍不能保持足夠的動(dòng)脈和血管灌注，則應(yīng)使用血管升壓藥。血管升壓藥亦應(yīng)用于緊急時(shí)刻，以在威脅生命的低血壓時(shí)維持生命和保持灌注。由于心源性休克伴有高血管阻力，應(yīng)謹(jǐn)慎和暫時(shí)使用血管升壓藥，因?yàn)樗鼈兛梢栽黾铀ソ咝呐K的后負(fù)荷，并進(jìn)一步減少末端器官的血流。，應(yīng)使用氣管擴(kuò)張劑。此情況常見(jiàn)于病人伴肺部疾病，如哮喘、慢性阻塞性氣管炎及肺部感染。氣管擴(kuò)張劑可改善心功能，但不應(yīng)代替相關(guān)的急性心衰的治療。 albuterol(salbutamol)(%的溶液)噴霧超過(guò)20分鐘。在最初的幾小時(shí)，每小時(shí)重復(fù)一次，以后若需要再重復(fù)。當(dāng)房顫為陣發(fā)性，在最初的診斷檢查和穩(wěn)定后，要考慮進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律。如果房顫超過(guò)48小時(shí)，在復(fù)律前病人應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。如果病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，臨床應(yīng)進(jìn)行緊急復(fù)律，但在復(fù)律前應(yīng)通過(guò)經(jīng)食道心臟超聲排除心房血栓。在急性房顫時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用維拉帕米和地而硫卓，因二者可以加重心衰并引起Ⅲ176。房室傳導(dǎo)阻滯。房顫時(shí)應(yīng)用胺碘酮可以成功地控制心率并預(yù)防再發(fā)。多菲利特是一種藥物轉(zhuǎn)復(fù)很有希望的新藥，它可以預(yù)防新的房顫的發(fā)生，但是需要進(jìn)一步研究以評(píng)估應(yīng)用于急性心衰的安全性和效能。，心肌可能恢復(fù)，或作為心臟移植或介入治療的橋梁，從而使心功能明顯恢復(fù)。IABC已成為心源性休克或嚴(yán)重的左心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。心室輔助裝置是可部分代替心室機(jī)械做工的機(jī)械泵。它們不到達(dá)心室，從而減少心肌做功，將血泵入動(dòng)脈系統(tǒng)從而增加外周和終末器官的血流。一些裝置含有體外氧合系統(tǒng)。許多裝置已用于急性或急性失代嘗心力衰竭的病人，已進(jìn)行急性、短期機(jī)械循環(huán)支持。一些裝置需要內(nèi)側(cè)胸骨切開(kāi)和復(fù)雜的手術(shù)。其他的只是將血液導(dǎo)出動(dòng)脈系統(tǒng)，再降血液泵回動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)。在某些病人，血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀改善很驚人。主要見(jiàn)于重度心肌炎、產(chǎn)后心肌病或大的心肌梗死進(jìn)行血管重建后預(yù)后不好。但是，病人使用輔助裝置和人工泵病情穩(wěn)定后才可行心臟移植。一次收了一個(gè)慢支合并感染的病人。有COPD病史20余年，說(shuō)在家已經(jīng)不能平臥1周了。入院時(shí)，生命體征平穩(wěn)，肺內(nèi)為干羅音。一查血?dú)鉃?型呼衰，就給予慢支治療，但因病人有冠心病病史，所以也未敢給過(guò)多液，給了600ml液體，給了一次激素。當(dāng)天晚上患者即可躺下，第二天清晨患者還自己出門(mén)上廁所。領(lǐng)導(dǎo)查房時(shí)，覺(jué)患者不排除有心衰的可能，讓查了個(gè)BNP，結(jié)果達(dá)2000（100）。馬上按心衰治療。這時(shí)候患者開(kāi)始出現(xiàn)氣短，不能平臥，血壓達(dá)200/100mmHg,有陣發(fā)室上速，心率可達(dá)180次/分，患者血氧飽和度90%。肺內(nèi)滿肺干羅音。給患者持續(xù)泵硝普鈉，最大泵到200ug/min，患者血壓也未控制理想，因我和領(lǐng)導(dǎo)也未用過(guò)這么大劑量硝普鈉，所以也未敢再增加劑量。就拿硝苯地平緩釋片讓患者含服，結(jié)果患者血壓控制到了120/80mmHg。隨后每天就給300ml抗生素。也未敢利尿，也未強(qiáng)心。就靠著每天仔細(xì)觀察，調(diào)硝普鈉。把福辛普利及氨氯地平都