【文章內(nèi)容簡介】 登記手續(xù)并按時、足額地繳納第一個月的醫(yī)療保險費(fèi)后,基金管理中心應(yīng)當(dāng)發(fā)給企業(yè)《杭州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險憑證》(以下簡稱醫(yī)療保險憑證)。職工憑醫(yī)療保險憑證到企業(yè)選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的,以及企業(yè)遺失醫(yī)療保險憑證的,企業(yè)必須向基金管理中心辦理原醫(yī)療保險憑證的注銷手續(xù)。未辦理注銷手續(xù)的,由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者所在企業(yè)負(fù)擔(dān)。第十條 醫(yī)療保險基金由基金管理中心具體負(fù)責(zé)管理、撥付。醫(yī)療保險基金應(yīng)專戶存儲、專款專用,任何部門、單位和個人不得挪用。存入銀行后的醫(yī)療保險基金,應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民同期儲蓄存款利率計息,所得利息納入醫(yī)療保險基金。第十一條 醫(yī)療保險基金的收支情況,基金管理中心應(yīng)按月報市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。審計、財政等部門對醫(yī)療保險基金的使用情況進(jìn)行定期監(jiān)督檢查,檢查結(jié)果應(yīng)向市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組報告。第三章 醫(yī)療保險基金的撥付第十二條 職工患病一次住院發(fā)生的費(fèi)用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫(yī)療當(dāng)年內(nèi)累計費(fèi)用超過本辦法第十三條規(guī)定的撥付起點(diǎn)的,屬于醫(yī)療保險基金的撥付范圍。但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍:(一)未經(jīng)批準(zhǔn)在非本人所在企業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的(緊急搶救除外)。(二)交通肇事、酗酒造成傷害的。(三)因本人違法亂紀(jì)造成傷害的。(四)因自傷、自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外)。(五)職業(yè)病、工傷或工傷舊病復(fù)發(fā)的。(六)按國家、省和本市統(tǒng)一規(guī)定應(yīng)當(dāng)自理的醫(yī)療費(fèi)用。第十三條 醫(yī)療保險基金撥付采取確定起點(diǎn)、分段按比例撥付的方法:(一)醫(yī)療保險基金的撥付起點(diǎn)分別確定為:區(qū)級及區(qū)級以下醫(yī)院2500元、市級醫(yī)院3500元、省級及省級以上醫(yī)院4500元。撥付起點(diǎn)需要調(diào)整時,由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出方案,報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。(二)屬醫(yī)療保險基金撥付范圍的醫(yī)療費(fèi)用超過撥付起點(diǎn)部分,分段按比例由醫(yī)療保險基金撥付,其余部分仍由企業(yè)和個人承擔(dān)。由醫(yī)療保險基金撥付的標(biāo)準(zhǔn)為:撥付起點(diǎn)以上至3萬元部分(含3萬元),由醫(yī)療保險基金撥付70%。3萬元以上至5萬元部分(含5萬元),由醫(yī)療保險基金撥付75%。5萬元以上部分,由醫(yī)療保險基金撥付80%。(三)對醫(yī)療費(fèi)用中屬于需按有關(guān)規(guī)定權(quán)限審查批準(zhǔn)后方可進(jìn)行的特種檢查與治療的費(fèi)用,先由個人自負(fù)一定比例的費(fèi)用。特種檢查自負(fù)10%。特種治療根據(jù)項目不同分別自負(fù)10%、15%、20%,其余費(fèi)用并入其他醫(yī)療費(fèi)用按前款規(guī)定計算和撥付。未按有關(guān)規(guī)定權(quán)限批準(zhǔn)進(jìn)行的特種檢查與治療費(fèi)用(緊急搶救除外),全部由個人自負(fù)。醫(yī)院在實(shí)施上述特種檢查與治療時,應(yīng)征得個人同意。醫(yī)院未事先征得個人同意而實(shí)施的上述費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。特種檢查與治療的審批辦法和費(fèi)用撥付辦法由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組另行制定。第十四條 醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金撥付后的剩余部分,包括撥付起點(diǎn)(含撥付起點(diǎn))以下部分和撥付起點(diǎn)以上應(yīng)由企業(yè)與個人承擔(dān)的部分,由企業(yè)和職工個人共同負(fù)擔(dān)。具體比例根據(jù)個人負(fù)擔(dān)隨費(fèi)用的升高而降低的原則確定,在職職工個人負(fù)擔(dān)一般不低于該部分費(fèi)用的10%,最高一般不超過20%。超過20%的,需經(jīng)企業(yè)職代會討論通過。退休人員個人負(fù)擔(dān)按本企業(yè)在職職工負(fù)擔(dān)比例減半執(zhí)行。如職工當(dāng)年工資性收入扣除自負(fù)醫(yī)療費(fèi)后,所剩部分低于市區(qū)職工最低生活保障線的,由企業(yè)行政、工會予以補(bǔ)助。企業(yè)負(fù)擔(dān)部分按原規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用列支渠道執(zhí)行。第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險的離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、市級以上勞動模范符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險基金按規(guī)定撥付后的剩余部分,全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。其他革命傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十六條 職工發(fā)生屬于醫(yī)療保險基金撥付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用時,先由企業(yè)向醫(yī)院支付撥付起點(diǎn)以下部分及撥付起點(diǎn)以上應(yīng)由企業(yè)與個人承擔(dān)的部分,剩余部分經(jīng)市醫(yī)管辦審核后,由基金管理中心與醫(yī)院結(jié)算。對審核及復(fù)核中有異議或涉及金額巨大的醫(yī)療費(fèi)用,由市醫(yī)改辦復(fù)審。審核中,凡不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(包括企業(yè)與個人已經(jīng)支付的部分)由醫(yī)院承擔(dān)。惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療、職工因公外出、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)及退休職工在外地定居期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,先由企業(yè)或職工墊付,再由企業(yè)向市醫(yī)管辦提出撥付申請,經(jīng)審核后由基金管理中心撥付。第四章 醫(yī)療管理第十七條 職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)院名單由市衛(wèi)生局提出,報經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定后公布。定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行淘汰與增補(bǔ)制度。企業(yè)可在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定公布的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家醫(yī)院作為本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)院,并報市醫(yī)管辦備案。企業(yè)可以更換本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)院,企業(yè)更換定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)報市醫(yī)管辦批準(zhǔn)。職工患病應(yīng)到企業(yè)選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。第十八條 各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費(fèi)的原則,建立醫(yī)療保險管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度,做好醫(yī)療保險管理工作。醫(yī)院在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時應(yīng)向付費(fèi)方提供檢查、治療及用藥的明細(xì)帳單。第十九條 企業(yè)有權(quán)查詢定點(diǎn)醫(yī)院對其職工因病施治、合理檢查、合理用藥的情況,醫(yī)院應(yīng)予以積極配合。第二十條 職工患病需轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的,需由三級醫(yī)院提出意見報經(jīng)市醫(yī)管辦批準(zhǔn),再由市醫(yī)管辦將有關(guān)情況送基金管理中心備案。第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險的職工用藥范圍參照公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。藥品價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市物價局根據(jù)有關(guān)規(guī)定及醫(yī)療保險的實(shí)際需要進(jìn)行監(jiān)督管理并公布。第二十二條 市醫(yī)管辦應(yīng)加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)院的指導(dǎo)與監(jiān)督管理,對各定點(diǎn)醫(yī)院違反職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為應(yīng)及時制止、警告,對情節(jié)嚴(yán)重的,應(yīng)提請衛(wèi)生行政管理等部門進(jìn)行處罰,并提請市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格。市醫(yī)價辦應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行藥品價格、醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的監(jiān)督檢查,對各定點(diǎn)醫(yī)院違反藥品價格及醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的行為,應(yīng)及時制止、警告,對