3?？诔擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法(編輯修改稿)
2024-08-27 00:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 照一級醫(yī)院的標準執(zhí)行。 （一）分級起付線。一級醫(yī)院 100 元，二級醫(yī)院 300 元，三級醫(yī)院 600 元。在一個結算年度內(nèi)跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過 600 元。 （二）分級費用支付比例。參保居民在定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，實行分級費用支付比例：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院 65%，三級醫(yī)院 55%。 申請異地住院 的須經(jīng)本市三級醫(yī)院同意并報市社會保險經(jīng)辦機構批準，其醫(yī)療費用按本市同等標準支付 。未經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構批準的，其醫(yī)療費用按本市同等標準的 50%支付。因急 第 9 頁 共 19 頁 性病在異地住院治療的，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構確認后，其醫(yī)療費用按本市同等標準支付 。不符合急性病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用按本市同等標準的 50%支付。實行單病種醫(yī)療費總量控制，單病種醫(yī)療費基本標準另行制定。 （三）封頂線。在一個結算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 6 萬元。連續(xù)參保 5 年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 6 倍。 參保人在一個結算年度內(nèi)多次住院的，累計費用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結算年度的，以出院的時間確定結算年度。 （四）參保孕婦產(chǎn)前檢查費用由住院統(tǒng)籌基金支付，其標準為：一級醫(yī)院 150 元，二級醫(yī)院 250 元，三級醫(yī)院 300 元。符合計劃生育政策、已領取生育服務證（手冊）的參保產(chǎn)婦住院分娩時，住院統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院 80%，二級醫(yī)院 65%，三級醫(yī)院 55%。新生兒出生當年醫(yī)療費用與其母親的醫(yī)療費用合并，按其母親的待遇支付。 （五）因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費 用，由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。因酗酒、吸毒、自殺自殘（精神病除外）、違法犯罪等支出的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予以支付。 因意外傷害死亡的未成年人，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構核實后，由住院統(tǒng)籌基金一次性支付 3 萬元，不計入封頂限額。 第 10 頁 共 19 頁 （六）普通門診統(tǒng)籌基金支付標準。參保居民個人本著自愿、就近、便捷的原則，選擇一家定點一級醫(yī)院作為本人門診醫(yī)院，符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用按 20%比例支付，不設起付線，在一個結算年度內(nèi)最高支付限額為 100 元。具體實施辦法由市居民醫(yī)保行政主管部門制定。 （七）居 民醫(yī)保經(jīng)辦機構按在校（園）集中參保人數(shù)和每人每年 10 元的標準在每年第一季度撥付給學校和幼兒園，用于支付在校（園）集中參保的大中小學生、幼兒園兒童在校（園）醫(yī)務室的門診醫(yī)療費用。 （八）實行二次待遇支付。從 2024 年起，居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對當年醫(yī)療費用超過基本封頂線的參保居民視情進行二次待遇支付。個人醫(yī)療負擔較重的居民醫(yī)?；颊邚漠斈?12 月 1日起至次年 2 月止向所在街道（鎮(zhèn)）勞動和社會保障管理所、社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道（鎮(zhèn)）勞動和社會保障管理所作出意見，經(jīng)區(qū)勞動和社會保障管理中 心審核，市社會保險經(jīng)辦機構批準，并根據(jù)當年基金節(jié)余情況給予適當支付，具體支付辦法另行制定。 第二十條居民醫(yī)保費用支付實行保底制和積分制。 （一）在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實際醫(yī)療費支出的 20%時，按照 20%的比例給予支付。 第 11 頁 共 19 頁 （二）連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高 1%，累計最高可提高 8%。繳費間斷后不能累計，封頂線不變。 第二十一條中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術的報銷比例 在原基礎上提高 5%。 第二十二條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費，由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費按國家有關規(guī)定報銷后，其余額再按居民醫(yī)保有關規(guī)定支付。 第二十三條加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，積極探索實施社區(qū)首診制和雙向轉診制。參保居民應當首先在社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫(yī)療機構繼續(xù)接受治療的，由首診社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構出具轉診證明 ，辦理轉診手續(xù)，再到上一級定點醫(yī)療機構就診。 危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點醫(yī)療機構急診住院的，應在入院后 10 個工作日內(nèi)（含第 10 個工作日）到所在社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構建立健康檔案（錄入新的診療概況），并補辦轉診手續(xù)。 社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構應當按照有關規(guī)定將符合轉診條件的參保居民及時轉往上一級定點醫(yī)療機構。 第 12 頁 共 19 頁 參保居民經(jīng)住院治療后，在康復階段，定點醫(yī)療機構應及時將其轉往社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構進
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