20xx年醫(yī)學(xué)專題—呼吸機(jī)并發(fā)癥(編輯修改稿)
2024-11-09 01:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 正常自主呼吸的潮氣量（６－８ml/kg）,盡量使平臺(tái)壓不超過３５cmH2O。在對(duì)潮氣量和平臺(tái)進(jìn)行限制后，分鐘通氣量降低(ji224。ngdī)，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平，即所謂的允許性高碳酸血癥（PHC）。PHC策略是為了防止氣壓傷不得以而為之的做法。畢竟高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài)，情形患者不易耐受，須使用鎮(zhèn)靜劑。而對(duì)腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。在實(shí)施PHC策略時(shí)應(yīng)注意PaCO2上升速度不應(yīng)太快，使腎臟有時(shí)間逐漸發(fā)揮其代償作用。一般認(rèn)為PH〈７．２０是可以接受的，如低于此值，可適當(dāng)補(bǔ)堿。,第三十二頁，共七十一頁。,降低氣道阻力，改善胸肺順應(yīng)性，降低PEEPi。 使用減速(jiǎn s249。)波：減速波有利于氣體分布，氣體峰壓較其他波形低，可防治肺泡峰壓過高。,第三十三頁，共七十一頁。,降低吸氣時(shí)間：通過增加呼吸比（降低吸氣流速(li s249。)）可使氣體在肺內(nèi)分布更均勻，氣道峰壓降低，平均氣道壓增加，氣體交換時(shí)間延長，在發(fā)生氣壓傷的可能性降低的同時(shí)，還可使氧合改善，但要注意對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。然后過分延長吸氣可導(dǎo)致呼氣不全而產(chǎn)生肺過度充氣，反而加重肺損傷。此外，吸呼比過大（如反比通氣）時(shí)，自主呼吸和呼吸機(jī)難與配合，常持使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。,第三十四頁，共七十一頁。,采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式：自主呼吸為負(fù)壓通氣，膈肌主動(dòng)下移，因而能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式較控制通氣模式具有較低的氣道壓的優(yōu)勢。 減輕患者咳嗽和及時(shí)(j237。sh237。)地處理患者于呼吸機(jī)的對(duì)抗。 智能通氣模式， 開放肺（open lung) 策略,第三十五頁，共七十一頁。,為防止呼氣末容量過低，（如ARDS）時(shí)可能發(fā)生的肺組織(zǔzhī)損傷，可給與一定水平的PEEP 呼氣末肺泡萎陷。為了防止長時(shí)間的小潮氣量和高濃度的吸氧導(dǎo)致的肺泡萎陷，可給予肺泡復(fù)張手法，即間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時(shí)間（30秒分），之后可用較低的氣道壓和PEEP使肺泡維持在復(fù)張的狀態(tài)，從而可以在一定程度上減少肺萎陷傷。在高平頻通氣時(shí)可通過增加平均氣道壓和持續(xù)充氣的方法大道上樹目的。,第三十六頁，共七十一頁。,使用(shǐy242。ng)非常規(guī)通氣手段：在臨床中，對(duì)于氣道阻力較大，胸肺順應(yīng)性較差，或已發(fā)生氣壓傷的患者，在采取適當(dāng)措施后氣道壓人較高，并可能伴有較嚴(yán)重的CO2儲(chǔ)留和低氧，可選用一些非常規(guī)通氣手段。,第三十七頁，共七十一頁。,高頻通氣：高頻通氣的潮氣量遠(yuǎn)低于常規(guī)正壓通氣的潮氣量，可以“使肺處于休息狀態(tài)”，避免了過大的壓力容積切換對(duì)肺組織的損傷。 對(duì)雙側(cè)肺的氣道阻力和順應(yīng)性相差過大的患者采用單側(cè)肺通氣。 其他：氣管逆吹氣，液體通氣，氦氧混合通氣，一氧化氮，肺表面活性物質(zhì)替代(t236。d224。i)治療等。,第三十八頁，共七十一頁。,一旦發(fā)現(xiàn)氣胸,立即胸腔閉市(b236。 sh236。)式引流, 要選用粗 引流管, 有利于行腔壓力達(dá)到平衡，才能繼續(xù) 進(jìn)行機(jī)械通氣.,第三十九頁，共七十一頁。,氣 道 阻 塞,氣管套管內(nèi)異物(y236。w249。), 粘稠或結(jié)痂 的分泌物,管口內(nèi)與氣管壁間隙(ji224。n x236。)形成的,粘稠(zhān ch243。u)或結(jié)痂的分泌物, 活瓣,肉牙,插管過深, 氣管導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè) 主支氣管,氣管套管氣囊損傷, 潰爛, 食管氣管瘺,第四十頁，共七十一頁。,第四十一頁，共七十一頁。,第四十二頁，共七十一頁。,第四十三頁，共七十一頁。,及時(shí)有效(yǒuxi224。o)的清除呼吸道粘稠分泌物,第四十四頁，共七十一頁。,呼吸機(jī)報(bào)警(b224。o jǐng)的判斷處理,呼吸頻率， 過快，過慢，預(yù)設(shè)＋２０％ FIO2 氧源不足或混合器故障 高調(diào) 潮氣量 TV 呼出TV 低于吸入TV 漏氣(l242。u q236。) 氣道峰壓，常見的報(bào)警, 過高:檢查管道阻塞,氣道痰液淤積. 氣胸,氣道痙攣. 過低:脫管,漏氣.,第四十五頁，共七十一頁。,第四十六頁，共七十一頁。,第四十七頁，共七十一頁。,第四十八頁，共七十一頁。,機(jī)械通氣高峰(gāofēng)壓報(bào)警的原因,通氣(tōng q236。)回路或氣管導(dǎo)管內(nèi)高阻力 分泌物粘稠潴留 管徑過小 管道扭曲 遠(yuǎn)端開口阻塞 患者氣道阻力升高 氣管痙攣，分泌物多，氣道水腫，腫瘤異物 肺泡過度擴(kuò)張 高胸內(nèi)壓或跨肺壓 咳嗽，寒戰(zhàn)，癲癇，胸痛，氣液胸，腹腔液，起 壓力高，頭低體位，胸部束縛。,第四十九頁，共七十一頁。,心血管系統(tǒng)(x236。tǒng)并發(fā)癥,正壓通氣常常是心輸出量減少，動(dòng)脈血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可引起心，腦，腎等臟器觀主障礙。通常(tōngch225。ng)認(rèn)為氣道平均壓在7cmH2O以上或PEEP5cmH2O時(shí)既可引起血流動(dòng)力學(xué)變化?；颊叻闻K地順應(yīng)性越高，正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響就越大。對(duì)存在血容量不足和心室功能不全的患者，機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制作用更為明顯。因此，對(duì)循環(huán)功能不穩(wěn)定或已出現(xiàn)障礙的患者使用機(jī)械通氣存在疑惑，在選用治療方案上持審慎態(tài)度這一觀念原則上將是正確的，但應(yīng)結(jié)合不同的原發(fā)病作出
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