【文章內容簡介】 新型農村合作醫(yī)療基金用于參合農民門診、住院就醫(yī)支付醫(yī)藥費用的補償報銷。門診補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的30%，住院補償基金支出比例原則上占風險基金提取后補償總額的70%；（三）每年結余的基金滾存到下一繼續(xù)用于補償報銷。第八章 補償報銷標準第二十二條 門診不設起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構按40%的比例進行補償報銷，村級定點醫(yī)療機構按40%的比例進行補償報銷，中草藥處方按40%的比例進行補償報銷。支付封頂線為每人每年累計200元。鼓勵縣級醫(yī)療機構托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和開展社區(qū)衛(wèi)生服務，托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和開展社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構，門診按30%的比例進行補償報銷。社區(qū)衛(wèi)生服務站門診按村級比例報銷。第二十三條 13種特殊慢性病病種按以下辦法報銷?；家韵绿厥饴圆〉膮⒑限r民，本人提出申請，村委會簽署意見，附上近兩年的病史治療，經三級醫(yī)院鑒定（精神病患者須經大理州精神病院鑒定、艾滋病須經縣疾病預防控制中心證明），其年門診總費用在縣合管辦按縣級一次住院審核報銷，審核時須提供門診發(fā)票和處方復印件。艾滋病、精神病門診報銷封頂線不超過2000元外，其他11種慢性病門診報銷封頂線不超過1000元。特殊慢性病病種為：艾滋病、血液透析、癌癥放化療、重型腦部疾病、腦血管意外后遺癥、活體器官移植（術后門診抗排斥治療）、全身肌肉萎縮側索硬化癥、糖尿病（胰島素依賴型）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重心腦血管疾病（急性左心衰、室性心率紊亂、急性心肌梗塞、全心衰、腦栓塞、腦出血、顱內腫瘤）、肝硬化（蛋白倒臵）、再生障礙性貧血、精神病。第二十四條 住院分類確定起付線，按比例補償報銷。（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院起付線為50 元，補償比例為80%。在縣級定點醫(yī)療機構住院起付線為100元，補償比例為70%；在州級住院起付線為300元，補償比例為40%；在省級住院起付線為600元，補償比例為35%。支付封頂線為每人每年累計30000元。（二）在縣城的民營醫(yī)院，住院起付線為100元，補償比例為75%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營醫(yī)院，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構標準報銷。（三）參合農民在大理州精神病醫(yī)院、大理州精神病康復醫(yī)院住院，其起付線和報銷比例按縣級住院標準報銷。參合農民在州中醫(yī)院、縣中醫(yī)院住院治療的，報銷比例在同級基礎上提高 10%。第二十五條 參合患者住院費用有項目資金補助的，扣除補助資金后方可納入新型農村合作醫(yī)療按比例補償報銷。住院分娩先進行新農合補償報銷，再按農村孕產婦住院補償政策執(zhí)行。鄉(xiāng)級住院分娩順產收費控制在650元以內，新農合報銷250元；陰道手術助產收費控制在850元以內、剖宮產收費控制在1500元以內，按鄉(xiāng)級住院標準報銷?？h級住院分娩順產收費控制在750元以內，新農合報銷350元；陰道手術助產收費控制在1100元以內、剖宮產收費控制在2000元以內，按縣級住院標準報銷。縣外住院分娩的，按省、州級就醫(yī)報銷的相關規(guī)定報銷。第九章 補償報銷范圍第二十六條 新型農村合作醫(yī)療基金按“大病統(tǒng)籌、兼顧小病”的原則使用，報銷參合農民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)支付的醫(yī)藥費用。第二十七條 定點醫(yī)療機構藥品費的補償報銷范圍按照《云南省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》執(zhí)行，診療服務項目按照《云南省新型農村合作醫(yī)療基本診療項目（試行）》執(zhí)行，部分檢查及特殊材料按以下規(guī)定執(zhí)行。（一）CT、彩超、DR、電子胃腸鏡、核磁共振檢查按比例報銷1次；（二）伽馬刀、血液透析、血液灌流、放療、體外振波碎石等特殊治療的自付20%后按比例報銷。高壓氧艙治療按比例報銷一個療程（10次內）；（三）醫(yī)用材料：累計1000元以下的（含1000元）按各定點醫(yī)療機構規(guī)定比例報銷；累計1000元至5000元（含5000元）的自付15%、5000至10000元（含10000元）的自付30%、10000元以上的自付50%后按比例報銷；（四）縣內定點醫(yī)療機構的住院檢查費用實行一單通,在無檢查條件的定點醫(yī)療機構住院的參合患者,因病情需要可到有檢查條件的定點醫(yī)療機構進行檢查,費用納入新型農村合作醫(yī)療報銷,發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構之間結算。第二十八條不予報銷范圍（一）違法、違規(guī)行為產生的醫(yī)藥費用；（二）縣外就診的門診醫(yī)藥費用；（三）因工傷、交通事故等致傷診治，有證據證明已獲得賠償或政策法規(guī)規(guī)定應當獲得賠償的醫(yī)藥費用；（四）婚檢、體檢、計劃生育手術、不孕不育診治、分娩后新生嬰兒診治所發(fā)生的醫(yī)藥費用；（五）以減肥、增胖、增高、整形美容、假肢、義齒、義眼、視力矯正、功能恢復及以保健為目的檢查和治療的費用；（六）治療使用的自購藥物或使用非診療性藥物（保健、消殺藥品）的費用；（七）住院期間的陪床費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費，自請會診醫(yī)生的勞務費用；（八）就診車旅費、救護車費、院外會診費、家庭病床、醫(yī)療保險費及輸血的血液費。第十章 就醫(yī)程序 第二十九條 門診就診。參合農民持《祥云縣新型農村合作醫(yī)療證》和身份證或戶口薄，可以在可報銷門診的定點醫(yī)療機構中自由選擇。第三十條 縣內住院。參合農民可在全縣轄區(qū)內自由選擇定點醫(yī)療機構，持《新型農村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄辦理住院手續(xù)。第三十一條 到縣以上（或縣外），經云南省衛(wèi)生廳、大理州衛(wèi)生局批準的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，必須經縣級定點醫(yī)療機構和縣合管辦同意后，方可辦理轉診手續(xù)；危急重病人可先轉診（就診），后辦理轉診手續(xù)。第三十二條 在縣外未經云南省衛(wèi)生廳、大理州衛(wèi)生局批準為定點醫(yī)療機構住院的，報銷比例為30%，其起付線參照相應的省、州標準執(zhí)行。第十一章 補償報銷程序第三十三條 門診醫(yī)藥費用。參合農民門診就診時由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級定點醫(yī)療機構按補償規(guī)定直接補償；中草藥處方直接在該定點醫(yī)療機構報銷。定點醫(yī)療機構須使用統(tǒng)一的票據、處方、表、證、冊并按要求登記。報銷登記冊和處方須由本人或家屬簽字。第三十四條參合農民縣內住院報銷醫(yī)藥費用，應持《新型農村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄、住院發(fā)票、出院證明和費用明細清單，在就診的定點醫(yī)療機構補償報銷。第三十五條 到縣以上（或縣外）住院的，出院后三個月內持《新型農村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口薄、轉診審批表、就診醫(yī)療機構出院證明、住院發(fā)票、費用明細清單到縣合管辦辦理相關補償報銷手續(xù)。確因外地就醫(yī)交通不便、自然災害等特殊原因造成的，可酌情考慮延期1個月。第三十六條參加學生保險的學生及其他商業(yè)保險的參合農民，住院醫(yī)藥費用按規(guī)定補償報銷，報銷時須提供所需材料的原件，復印件無效。第三十七條 定點醫(yī)療機構的補償報銷費用應當在規(guī)定時限內報縣合管辦核銷。鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構在次月5日前將補償報銷情況匯總報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后，報縣合管辦核銷；縣級定點醫(yī)療機構次月5日前直接將補償報銷情況報縣合管辦核銷，縣合管辦審核后于次月10日前撥付補償報銷基金，做到日清月結，賬目清楚。第十二章 定點醫(yī)療機構管理第三十八條 按照《醫(yī)療機構管理條例》依法設臵、符合《云南省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》規(guī)定的醫(yī)療機構，可提出開展新型農村合作醫(yī)療服務的書面申請。第三十九條 申請開展新型農村合作醫(yī)療服務或變更新型農村合作醫(yī)療服務項目的，由縣合管辦審批，批準后簽訂服務合同，定為新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構并報縣衛(wèi)生局備案。第四十條 新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構實行考核制度,考核不合格的應當終止服務合同。第四十一條 縣鄉(xiāng)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構及具備條件的村級定點醫(yī)療機構，應當按要求使用新型農村合作醫(yī)療計算機管理系統(tǒng)審核報銷，管理系統(tǒng)的設臵須符合管理要求。（一）根據報銷政策的變動，對調整項目進行系統(tǒng)更新設臵，確保信息準確；（二）計算機審核報銷金額與實報給參合患者的金額必須一致。第四十二條 定點醫(yī)療機構應當在機構內的顯著位臵設臵公示欄，公示下列內容：（一）本機構醫(yī)療服務收費項目及收費標準；（二）新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價格標準；（三）新型農村合作醫(yī)療參合人員就診流程和補償報銷規(guī)定；（四）新型農村合作醫(yī)療不予補償報銷的項目；（五）每月公示在本機構就診的新型農村合作醫(yī)療門診或住院補償報銷情況。第四十三條 定點醫(yī)療機構應當為門診就診參合患者提供處方及門診發(fā)票，為住院參合患者提供病情診斷證明、費用明細清單、出院證、轉診審批表和住院發(fā)票。提供材料不得收取費用。第四十四條 定點醫(yī)療機構執(zhí)行國家財務管理制度，對參合農民報銷的費用要單獨建賬，使用統(tǒng)一的票據和賬冊。報銷材料按會計原始憑證規(guī)范管理。第四十五條 定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費項目，收費標準，合理收費。第四十六條 定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，須因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。（一）設臵門診患者平均就診費用最高限額，即以月為單位，平均每人每天就診費用（包含掛號費和各種檢查收費），縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制在40元以內、村級控制在30元以內。月門診自費總額占門診總費用的比例不得高于10%。（二）縣內各定點醫(yī)療機構的住院費用，實行平均住院費用限價制度，縣合管辦可根據各定點醫(yī)療機構住院費用增長情況適時進行調整。月住院自費總額占住院總費用的比例不得高于15%。（三）嚴格掌握各項檢查化驗指征?？勺隹刹蛔龅?，堅決不做；凡近日內做過的檢查都不應重復進行；用一般的檢查即可達到診斷目的，決不用特殊檢查；一種檢查方法可以明確診斷的就不用兩種。第四十七條 定點醫(yī)療機構使用自費藥品、自費檢查和治療的項目，須堅持合理用藥、合理檢查、合理治療的原則，與可報銷的藥品和項目一并記錄，收取的費用須列入合理用藥的控制指標備查。第四十八條 定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員制作醫(yī)療文書，應當如實反映參合患者病史、病情等情況，確保審核報銷準確。補償報銷審核把關不嚴造成的費用，由定點醫(yī)療機構承擔。經辦人員在補償報銷時應嚴格對參合患者本人身份證或戶口薄、《新型農村合作醫(yī)療證》進行認真核對，發(fā)現參合患者與所持證件不符時應當不予報銷。第十三章 信息管理 第四十九條 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、各定點醫(yī)療機構要做好有關參合信息、基金信息、補償信息、管理信息的登記、存檔、統(tǒng)計和上報工作，保證信息的準確性、完整性、可靠性、及時性和安全性。第十四章 監(jiān)督處理第五十條 定點醫(yī)療機構違反規(guī)定的處理，分為：責令改正、不予核銷、暫停報銷和終止服務合同4種。暫停報銷執(zhí)行期限為6個月、終止服務合同執(zhí)行期限為12個月。違反規(guī)定的醫(yī)務人員可并處暫停新型農村合作醫(yī)療處方權；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。第五十一條 新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構違反規(guī)定的處理，由縣合管辦提出，報縣合管委審批。第五十二條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的予以責令改正：（一）不按要求進行公示、設臵報銷窗口或報銷窗口人員調配不合理的；（二）不按時上報相關表、卡、冊等資料的；（三）不按規(guī)定限量開藥，開人情處方、大處方的；（四）不堅持出入院標準，將不符合住院標準的病人收住醫(yī)院治療或故意延長病人住院時間的；（五）自費藥品、特殊檢查和特殊治療的自費項目不列入費用清單，不列入合理用藥、合理檢查控制指標的。第五十三條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的不予核銷，不予核銷金額的計算按服務合同的約定執(zhí)行：（一）不執(zhí)行合理用藥、合理檢查、合理治療相關規(guī)定，分解處方單獨劃價收費的；（二）不執(zhí)行報銷范圍和報銷比例，超范圍、超標準補償報銷的；（三）不執(zhí)行《云南省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》和《云南省新型農村合作醫(yī)療基本診療項目（試行）》報銷的；（四）將自費藥品、物品調換成《云南省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》內藥品的；（五）掛床住院的；（六）報銷程序不規(guī)范的；（七）未按規(guī)定使用國家統(tǒng)一收費票據的。第五十四條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的予以暫停報銷，對已報銷的金額予以追繳：（一）不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，在診療活動結束后開取處方或在診療開始前預開處方的；（二）不按規(guī)定將醫(yī)藥費記入農戶《新型農村合作醫(yī)療證》的。第五十五條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的予以終止服務合同，對已報銷的金額予以追繳：（一）虛列病人、空開處方的；（二）虛列或替代診療項目的；（三）虛開發(fā)票、開具假證明、假處方和假病歷的；（四）同一報銷材料多次補償報銷、虛報騙取新型農村合作醫(yī)療資金的；（五）不服從縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦監(jiān)督管理的。第五十六條 參合農戶有下列行為之一的責令退還已報銷的醫(yī)藥費用，構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。（一）將本戶《新型農村合作醫(yī)療證》轉借他人就醫(yī)補償報銷的；（二）私自在《新型農村合作醫(yī)療證》上新增戶口、涂改信息的；（三）持他人《新型農村合作醫(yī)療證》冒名就醫(yī)補償報銷的。第五十七條 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點醫(yī)療機構及相關人員，違反有關政策、法規(guī)，危害基金安全或影響新型農村合作醫(yī)療實施的，按相關政策法規(guī)查處。第十五章 保障措施第五十八條 縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的開辦經費、籌資經費、工作經費及其工作人員工資，全額列入縣財政預算，不得在合作醫(yī)療基金中提取。第五十九條 切實加強領導。各級黨委、政府要切實加強對新