20xx年醫(yī)學(xué)專題—冠心病診治進展(編輯修改稿)
2024-11-05 00:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，決定是否行PCI。 不具備冠狀動脈造影和/或PCI條件(ti225。oji224。n)的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件(ti225。oji224。n)的醫(yī)院 。 溶栓治療成功的患者于324h進行冠狀動脈造影和血運重建治療。 溶栓治療失敗者應(yīng)盡早實施挽救性PCI,（一）溶栓治療(zh236。li225。o),溶栓后PCI,第二十八頁，共五十頁。,溶栓劑(shuānj236。)的選擇,溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用(cǎiy242。ng)特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。,（一）溶栓治療(zh236。li225。o),第二十九頁，共五十頁。,溶栓療效(li225。oxi224。o)評估,血管再通的間接判定指標(biāo)包括： （1）60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14 h內(nèi)。 （3）2 h內(nèi)胸痛癥狀(zh232。ngzhu224。ng)明顯緩解。 （4）2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。 上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0～1級）。,（一）溶栓治療(zh236。li225。o),第三十頁，共五十頁。,溶栓出血(chū xiě)并發(fā)癥及處理,溶栓治療(zh236。li225。o)的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。 高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。 一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D二聚體，并檢測血型及交叉配血。 治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8 U血小板。,（一）溶栓治療(zh236。li225。o),第三十一頁，共五十頁。,（二）介入(ji232。r249。)治療,1.直接PCI 2.溶栓后PCI 3.FMC與轉(zhuǎn)運(zhuǎn y249。n)PCI 4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4 h）,第三十二頁，共五十頁。,直接(zh237。jiē)PCI,Ⅰ類：發(fā)病12h內(nèi)STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時(即使發(fā)病12h）。 Ⅱa類：發(fā)病1224h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持續(xù)性缺血之外,僅對IRA病變行直接PCI；冠狀動脈(guānzhu224。ngd242。ngm224。i)內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用血栓抽吸。 優(yōu)先選擇橈動脈入路。 在直接PCI時，應(yīng)用藥物洗脫支架（DES)，對于小血管、長病變、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。,（二）介入(ji232。r249。)治療,第三十三頁，共五十頁。,2．溶栓后PCI,溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。 Ⅰ類：發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip Ⅲ級)；發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克(xiūk232。)；血流動力學(xué)障礙或嚴(yán)重心律失常。 Ⅱa類：溶栓治療后血流動力學(xué)、心電不穩(wěn)定或持續(xù)缺血。 Ⅲ類：溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。,溶栓后緊急(jǐnj237。)PCI指征：,（二）介入(ji232。r249。)治療,第三十四頁，共五十頁。,3．FMC與轉(zhuǎn)運(zhuǎn y249。n)PCI,若STEMI患者首診于無直接PCI條件(ti225。oji224。n)的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲＜120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計FMC至PCI的
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