【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 受檢者取坐位或臥位。 1）聽(tīng)診方法：囑受檢者微張口，稍作深呼吸，注意每個(gè)部位聽(tīng)診1～2個(gè)呼吸周期(zhōuqī)。 2）聽(tīng)診順序：一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，從外向內(nèi)，從左向右，由前胸到側(cè)胸及背部。在每個(gè)肋間，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽(tīng)診。,肺部聽(tīng)診(tīngzhěn),第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,3）呼吸音：①支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第7頸椎及第2胸椎附近可聽(tīng)到此種呼吸音。如在其他部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常。②肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失，呼氣音延長(zhǎng)，呼吸音增粗均為異常。③支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側(cè)第2肋間隙，肩胛(jiānjiǎ)間區(qū)第4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)到此種呼吸音。如在其他部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音則為異常。 4）啰音 是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽(tīng)不到啰音。,第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,5）語(yǔ)音共振 囑受檢者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“衣”長(zhǎng)音，正常可聽(tīng)到柔和、模糊的聲音。檢查時(shí)要在兩側(cè)胸部對(duì)稱部位比較聽(tīng)診，如發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)、減弱則為異常。 6）胸膜摩擦音 聽(tīng)診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下部，正常人無(wú)胸膜摩擦音。 （２）考試質(zhì)量要求 1）能答出并會(huì)觀察視診條目，如呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律。 2）胸廓擴(kuò)張度（前胸部）、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感觸診方法(fāngfǎ)正確、規(guī)范。,第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,3）直接叩診手法正確。 4）間接叩診手法正確。①左手(zuǒshǒu)中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。②右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。③叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。④叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。⑤叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起。⑥同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。⑦叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生音響一致。⑧叩擊力量大小應(yīng)視被檢查部位情況而定，范圍大、部位淺宜輕叩；部位深的病灶可重叩。 5）肺部?jī)蓚?cè)對(duì)比叩診方法、順序正確規(guī)范。會(huì)叩肺下界及肺下界移動(dòng)度。,第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,6）聽(tīng)診方法、順序(sh249。nx249。)正確。 7）能答出肺部聽(tīng)診內(nèi)容（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。 （3）簡(jiǎn)答題 1）肺氣腫時(shí)胸廓及肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？ 答：桶狀胸、呼吸動(dòng)度兩側(cè)減弱、語(yǔ)顫兩側(cè)減弱、叩診過(guò)清音、兩肺呼吸音減弱、語(yǔ)音共振兩側(cè)減弱。 2）一側(cè)大量胸腔積液時(shí)，氣管、胸廓及肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？ 答：氣管移向健側(cè)、胸廓患側(cè)飽滿、呼吸動(dòng)度患側(cè)減弱、語(yǔ)音震顫患側(cè)減弱或消失、患側(cè)叩診實(shí)音、患側(cè)呼吸音減弱或消失、語(yǔ)音共振患側(cè)減弱。,第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,3）一側(cè)氣胸時(shí)，氣管、胸廓及肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？ 答：氣管移向健側(cè)、胸廓患側(cè)飽滿、呼吸動(dòng)度患側(cè)減弱或消失、患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失、叩診患側(cè)呈鼓音、患側(cè)呼吸音減弱或消失、患側(cè)語(yǔ)音共振減弱或消失。 4）大葉性肺炎時(shí)，肺部檢查，有可能出現(xiàn)哪些體征？ 答：患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱、患側(cè)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)(zēngqi225。ng)、患側(cè)叩診呈濁音、患側(cè)可聞支氣管呼吸音及濕啰音、患側(cè)語(yǔ)音共振增強(qiáng)(zēngqi225。ng)。 5）正常人肺下界移動(dòng)度為多少？ 答：6～8㎝。 6）在間接叩診時(shí)，叩擊后右手指為什么要立即抬起？ 答：不立即抬起，會(huì)影響叩診音響的振幅和頻率。,第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,7）胸部哪些(nǎxiē)部位的語(yǔ)顫較強(qiáng)？ 答：前胸上部，右上強(qiáng)于左上。 8）說(shuō)出胸部不同部位的叩診音。 答：肺部—清音。肝、心臟相對(duì)濁音區(qū)—濁音。 9）干性啰音提示支氣管存在哪些病變？ 答：支氣管狹窄，支氣管部分阻塞。 10）正常情況下，胸部哪些部位可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音？ 答：正常人在胸骨兩側(cè)第2肋間隙，肩胛間區(qū)第4胸椎水平以及肺尖前后部可聽(tīng)到此種呼吸音。,第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,4．心臟 （１）檢查方法 視診 受檢者取坐位或仰臥位，胸前部全部裸露，在自然光線下進(jìn)行。 １）心前區(qū)隆起與凹陷 觀察受檢者心前區(qū)有無(wú)隆起與凹陷。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。 ２）心尖搏動(dòng) 觀察受檢者心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好(zu236。 hǎo)。正常心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處,強(qiáng)度適中,搏動(dòng)范圍直徑為2～2.5cm。,第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,３）心前區(qū)異常搏動(dòng) 觀察受檢者除心尖搏動(dòng)外,心前區(qū)其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。如胸骨左緣第3～4肋間搏動(dòng)、劍突下搏動(dòng)、心底部異常搏動(dòng)。正常(zh232。ngch225。ng)人心前區(qū)除心尖搏動(dòng)外，一般無(wú)其他搏動(dòng)。 觸診 １）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 用觸診進(jìn)一步證實(shí)視診所見(jiàn)。檢查者先用右手全手掌開(kāi)始，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指及中指觸診。 ２）震顫 ①檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進(jìn)行觸診。 ②從二尖瓣區(qū)開(kāi)始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū),第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,③觸及震顫應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)的時(shí)期（分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種）。 正常人心前區(qū)觸不到震顫。 3）心包摩擦感 檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進(jìn)行觸診(ch249。 zhěn)（一般在胸骨左緣第4肋間易觸及）。,心臟(xīnz224。ng)觸診,心臟(xīnz224。ng)震顫,第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,叩診 檢查心臟相對(duì)濁音界。 １）受檢者取坐位時(shí)，檢查者對(duì)面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。受檢者取臥位時(shí)，檢查者位于受檢者右側(cè)(y242。u c232。)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。 ２）叩診時(shí)用力均勻。 ３）先叩左界。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始（一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm）由外向內(nèi)，叩至濁音時(shí)用筆作一標(biāo)記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鳂?biāo)記。,第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,注：左鎖骨中線(zhōngxi224。n)距胸骨中線(zhōngxi224。n)為8～10cm,正常成人(ch233。ng r233。n)心臟相對(duì)濁音界,４）后叩右界。先叩出肝上界，然后于其上一肋間（通常(tōngch225。ng)為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第二肋間為止，分別作標(biāo)記。 ５）用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。,第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,聽(tīng)診 受檢者取坐位或仰臥位，必要(b236。y224。o)時(shí)可變換體位以利聽(tīng)診。 1）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖部。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。⑤三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第5肋間。 2）聽(tīng)診順序：從二尖瓣區(qū)開(kāi)始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)(或二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū))。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)約聽(tīng)15秒～1分，先用膜型體件，再用鐘型體件聽(tīng)診。 ３）聽(tīng)診內(nèi)容,第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,①心率：一般聽(tīng)數(shù)1分內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽(tīng)數(shù)2～3分內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100次/分。②心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。③心音(xīnyīn)：正常心音有4個(gè)，通常聽(tīng)到的是第1和第2心音。第3心音有時(shí)也可聽(tīng)到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽(tīng)到，第4心音一般聽(tīng)不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變及心音分裂。④額外心音：指在正常心音之外聽(tīng)到的附加音，與心臟雜音不同。附加心音出現(xiàn)在S2之后為舒張期額外心音，如奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音。附加心音出現(xiàn)在S1之后，為收縮期額外心音，如收縮早期噴射音及收縮中、晚期喀喇音。正常人無(wú)額外心音。,第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,⑤雜音：是指在心音與額外心音之外連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。它可與心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽(tīng)到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系(guān x236。)等。Ａ．部位：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，即雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。Ｂ．時(shí)期：分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱為雙期雜音。雜音出現(xiàn)的時(shí)期對(duì)判定病變有重要意義，一般認(rèn)為舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。Ｃ．性質(zhì)：音色有吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣和鳥(niǎo)鳴樣等。音調(diào)有柔和、粗糙。一般功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。不同音色與音調(diào)的雜音，反映不同的病變 。,第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,Ｄ．傳導(dǎo)：雜音(z225。yīn)可沿血流方向傳導(dǎo)，且傳導(dǎo)方向有一定的規(guī)律性，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音(z225。yīn)向左腋下傳導(dǎo)，二尖瓣狹窄時(shí)雜音(z225。yīn)常局限在心尖區(qū)，主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雜音(z225。yīn)沿胸骨左緣下傳達(dá)心尖區(qū)。Ｅ．強(qiáng)度：一般采用 6級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音(z225。yīn)。記錄方法為：雜音(z225。yīn)級(jí)別為分子，6為分母，如2級(jí)雜音(z225。yīn)則記為2/6級(jí)雜音(z225。yīn)。通常2/6級(jí)以下多為功能性，3/6級(jí)或以上雜音(z225。yīn)多為器質(zhì)性。Ｆ．體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音(z225。yīn)的影響：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音(z225。yīn)在左側(cè)臥位更明顯；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音(z225。yīn)在前傾坐位時(shí)更清楚。深吸氣時(shí)使與右心相關(guān)的雜音(z225。yīn)增強(qiáng)；深呼氣時(shí)可使左心發(fā)生的雜音(z225。yīn)增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)在一定范圍內(nèi)可使雜音(z225。yīn)增強(qiáng)。正常人無(wú)病理性心臟雜音(z225。yīn)。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到1/6～2/6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音(z225。yīn)。,第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,⑥心包(xīnbāo)摩擦音：正常人無(wú)心包摩擦音。,心臟(xīnz224。ng)叩診,心臟(xīnz224。ng)叩診濁音界,第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（２）考試質(zhì)量要求(yāoqi) 1）心臟視診方法正確，能表述心臟視診三個(gè)主要條目。 2）觸診三個(gè)條目的方法正確、規(guī)范。 3）叩診基本手法正確。 4）心濁音界叩診方法正確、規(guī)范。 5）心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)部位準(zhǔn)確。 6）聽(tīng)診順序正確。各瓣膜區(qū)約聽(tīng)15秒～1分。 7）能正確答出心臟聽(tīng)診的6個(gè)內(nèi)容 （３）簡(jiǎn)答題 １）胸骨右緣第二肋間、胸骨左緣第二肋間、胸骨左緣3～4肋間觸及收縮期震顫及胸骨左緣第二肋間觸及連續(xù)性震顫、心尖區(qū)觸及舒張期震顫見(jiàn)于哪些疾病？,第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,答：胸骨右緣第二肋間收縮期震顫見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨左緣第二肋間收縮期震顫見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄。胸骨左緣第二肋間連續(xù)性震顫見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心尖區(qū)舒張期震顫見(jiàn)于二尖瓣狹窄。 ２）心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常見(jiàn)于哪些疾?。?答：常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。 ３）二尖瓣狹窄病人(b236。ngr233。n)在心臟聽(tīng)診時(shí)，有可能出現(xiàn)哪些異常體征？ 答：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。心尖內(nèi)側(cè)可聞開(kāi)瓣音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音。,第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱Graham Steell 雜音。晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)（心音強(qiáng)弱不齊，心律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀） ４）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人在心臟聽(tīng)診時(shí)，有可能出現(xiàn)哪些異常體征？ 答：主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾坐位最易聽(tīng)清。如有相對(duì)性二尖瓣狹窄(xi225。zhǎi)則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱Austin Flint 雜音。 ５）簡(jiǎn)述正常心尖搏動(dòng)的位置和范圍。 答：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處，范圍2~2.5cm。,第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,６）簡(jiǎn)述心臟叩診的目的。 答：確定(qu232。d236。ng)心臟的大小，形狀，位置。 ７）簡(jiǎn)述正常右側(cè)第2肋間和左側(cè)第3肋間的心臟相對(duì)濁音界。 答：右側(cè)第2肋間2～3cm，左側(cè)第3肋間3.5～4.5cm。 ８）簡(jiǎn)述正常第4肋間的心臟相對(duì)濁音界。 答：右側(cè)2～3cm，左側(cè)5～6cm。 5．外周血管檢查 （１）檢查方法 １）脈搏 檢查者用示指、中指和環(huán)指的指腹平放于橈動(dòng)脈近手腕處，進(jìn)行觸診，