【正文】 依次上移，叩至第二肋間為止，分別作標(biāo)記。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。正常成人心率為60～100次/分。附加心音出現(xiàn)在S2之后為舒張期額外心音，如奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音。Ａ．部位：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，即雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。,Ｄ．傳導(dǎo)：雜音(z225。yīn)級(jí)別為分子，6為分母，如2級(jí)雜音(z225。yīn)在前傾坐位時(shí)更清楚。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到1/6～2/6級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音(z225。) 1）心臟視診方法正確，能表述心臟視診三個(gè)主要條目。,答：胸骨右緣第二肋間收縮期震顫見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。心尖內(nèi)側(cè)可聞開(kāi)瓣音。 答：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處，范圍2~2.5cm。 ８）簡(jiǎn)述正常第4肋間的心臟相對(duì)濁音界。檢查時(shí)注意脈率、節(jié)律、緊張度和動(dòng)脈壁彈性、強(qiáng)弱和波形變化。 ③槍擊音：將聽(tīng)診器放于肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處聽(tīng)診。)而有力的沖擊搏動(dòng)即為水沖脈。 ４）檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征時(shí)，如果指甲遲緩(ch237。體溫39℃。i ni224。 （３）考試質(zhì)量要求 能正確表述腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)并能在腹部正確指出。,（２）呼吸運(yùn)動(dòng) 觀察受檢者腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，即腹壁隨呼吸而上下起伏運(yùn)動(dòng)，注意有無(wú)減弱或消失。,第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診（右手(y242。全腹壁緊張見(jiàn)于急性胃腸道穿孔(chuānkǒng)所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)或觀察受檢者表情。,第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（４）膽囊觸診 １）膽囊觸診手法與肝臟相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當(dāng)于腹直肌外緣）肋緣下或叩診肝下界之下，觸診膽囊。見(jiàn)于急性膽囊炎。觸及脾臟時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況，有無(wú)壓痛等。②第Ⅱ線測(cè)量（甲丙線）測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)到脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人無(wú)液波震顫。 b249。 （２）肝濁音界 １）肝上界 沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)開(kāi)始向下叩診至腹部，（右鎖骨中線上一般(yībān)從3肋間開(kāi)始），當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。在右肩胛線上，其上界為第10肋間。這種隨體位改變而移動(dòng)的濁音稱為移動(dòng)性濁音。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診扳指固定位置，囑受檢者再向左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。ngj236。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。受檢者體位正確。 （８）移動(dòng)性濁音、肋脊角叩痛、肝濁音界、膀胱叩診方法正確、規(guī)范。,（３）腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，易采用何種方法？ 答：可采用浮沉觸診法，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待推開(kāi)之臟器再次浮起時(shí)?？杀恢讣庥|及。)哪些疾病？ 答：膽囊炎癥。,第九十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。 正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。若檢查者精神過(guò)于緊張，反射引不出時(shí)，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試，即可引出。 以上深反射在正常人都能引出，但在受檢者緊張時(shí)引出困難，可轉(zhuǎn)移其注意力，使放松后重新測(cè)試。①上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。雙側(cè)上、中、下部反射均消失見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。再用右手抬高其小腿(xiǎotuǐ)。ng)向前屈頸。陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。 liɑng)捏壓其腓腸肌。,2．考試質(zhì)量要求 （1）各項(xiàng)檢查方法正確、規(guī)范。 （4）簡(jiǎn)述腹壁反射的正常反應(yīng)。nglǐ)反射,第一百零八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。１）九區(qū)分法：用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群。,腦膜(nǎom243。 （3）簡(jiǎn)述膝腱反射的正常反應(yīng)。陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃其足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，觀察足趾變化。檢查者左手托扶病人枕部，右手置于胸前，然后被動(dòng)(b232。被動(dòng)屈頸時(shí)若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。反射中樞在胸髓7～12節(jié)。用火柴桿或鈍頭竹簽(zh正常反應(yīng)為腓腸肌收縮(shōu suō)，足向跖面屈曲。檢查者以右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。然后以右手持叩診錘叩擊(k242。,（12）動(dòng)脈性雜音的聽(tīng)診特點(diǎn)？ 答：有收縮期和舒張(shūzhāng)期之分。 （８） Murphy征陽(yáng)性提示(t237。 （２）何謂腹膜刺激征？ 答：腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。,（６）腹部包塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛檢查方法正確、規(guī)范。 （２）能正確表述視診主要條目，視診方法正確規(guī)范。,血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。正常人腸鳴音大約每分鐘4～5次。 （５）膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。ngmi224。n)仰臥位，由于液體的重力使含氣的小腸浮在液體上，而液體流向腹部?jī)蓚?cè)，故受檢者臍部呈鼓音，兩側(cè)腹部為濁音。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離約9～11cm。在胃腸道高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時(shí)，鼓音更明顯。n)梗阻、胃擴(kuò)張等。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度(y236。脾臟腫大的測(cè)量法：①第I線測(cè)量（甲乙線）測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離。ng)逐漸移向肋弓；右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。同時(shí)觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或出現(xiàn)痛苦表情。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。,第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,（１）腹壁緊張度 用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹，檢查有無(wú)腹壁緊張（按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯的抵抗感，為腹壁緊張）。,觸診 受檢者排尿后取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開(kāi)，微張口作腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下而上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下(yǐxi224。老年人和消瘦者腹部低平。,四線相交將腹部分為左、右季肋部，左、右腹（腰）部，左、右髂窩部及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部9個(gè)區(qū)域。)檢查,第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。ng) A. 舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo) B. 吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo) C. 舒張期隆隆樣雜音，向左腋下傳導(dǎo) D. 吹風(fēng)樣舒張期雜音，不傳導(dǎo) ② 男，25歲。,２）常見(jiàn)異常脈搏有哪些？ 答：脈搏增快、脈搏減慢、短絀脈、不整脈、水沖脈、奇脈、交替脈等。檢查者手掌可感到急促(j237。在上腹部及腰背部聽(tīng)診有無(wú)收縮期雜音。在某些情況下不能檢查橈動(dòng)脈時(shí)，可檢查顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。 ７）簡(jiǎn)述正常右側(cè)第2肋間和左側(cè)第3肋間的心臟相對(duì)濁音界。zhǎi)則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱Austin Flint 雜音。ngr233。各瓣膜區(qū)約聽(tīng)15秒～1分。ng)叩診濁音界,第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。正常人無(wú)病理性心臟雜音(z225。yīn)的影響：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音(z225。yīn)。不同音色與音調(diào)的雜音，反映不同的病變 。聽(tīng)到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系(guān x236。注意有無(wú)心音強(qiáng)度、性質(zhì)改變及心音分裂。 ３）聽(tīng)診內(nèi)容,第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。o)時(shí)可變換體位以利聽(tīng)診。n)心臟相對(duì)濁音界,４）后叩右界。 ２）叩診時(shí)用力均勻。,心臟(xīnz224。 觸診 １）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 用觸診進(jìn)一步證實(shí)視診所見(jiàn)。 hǎo)。 9）干性啰音提示支氣管存在哪些病變？ 答：支氣管狹窄，支氣管部分阻塞。ng)。)正確。⑥同一部位應(yīng)連續(xù)叩擊2～3次，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3次。,第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。可分為干啰音和濕啰音。,3）呼吸音：①支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第7頸椎及第2胸椎附近可聽(tīng)到此種呼吸音。u zhěn),肺上下界及肺下界移動(dòng)(y237。,③再囑受檢者作深呼氣后屏住呼吸片刻，重新由上向下叩出已上升的肺下界，再作標(biāo)記。左側(cè)由于心濁音界，胃泡鼓音區(qū)，脾臟的影響，可只叩肩胛下角線。 4）肺上界 肺上界即肺尖的上界。叩肩胛間區(qū)時(shí)，扳指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時(shí)，扳指與肋間隙平行。nx237。②囑受檢者作深呼吸。④每個(gè)部位注意(zh249。ch232。 y236。 ７）說(shuō)出2種異常胸廓形狀。,第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。,２）會(huì)觀察胸廓（回答正常與異常胸廓的標(biāo)準(zhǔn)）。正常兒童及男子乳房一般不明顯。,手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸，由外上象限開(kāi)始，左側(cè)按順時(shí)針?lè)较?，右?cè)按逆時(shí)針?lè)较蛴|診，直至4個(gè)象限檢查完畢，最后觸診乳頭(rǔt243。,正常人胸壁無(wú)皮下氣腫及胸壁壓痛。 3）主要垂直線（前正中線、鎖骨中線、胸骨線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線）。,第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。 7）腋中線（左右）：為腋前線和腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。正常男子和兒童此線常通過(guò)乳頭。肩胛骨的最下端為肩胛下角。于背部與相應(yīng)的胸椎相連，由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。 １．胸部的體表標(biāo)志 （１）骨骼標(biāo)志 １）胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方 ２）胸骨柄：為胸骨上端略呈六角形的骨塊。,３）氣管向患側(cè)移位(y237。 ２）三手指檢查氣管方法及部位正確、規(guī)范。,第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。 ２）甲狀腺前面觸診法（雙手或單手）或后面觸診方法正確、規(guī)范。ngy224。n mian)。ngy224。間接：左手隔開(kāi)兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)瞳孔。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。ngd249。)及濾泡等，觀察鞏膜有無(wú)黃染，兩內(nèi)眥部有無(wú)黃色斑塊。)有無(wú)分泌物或淚液自上、下淚點(diǎn)溢出。),第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。ng)體征。 12）腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群。 ２）耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)同時(shí)觸診。,第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。 （３）簡(jiǎn)答題 １）何謂高血壓？ 答：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為高血壓，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。,７）記錄血壓結(jié)果。,４）檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽(tīng)診器體件置于搏動(dòng)處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準(zhǔn)備聽(tīng)診，右手握氣球關(guān)閉氣閥以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)打氣（打氣前，要明確壓力計(jì)讀數(shù)為0，即氣袖內(nèi)空氣全部排出），邊打氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。,１．血壓 （１）檢查方法 １）測(cè)量前囑受檢者安靜休息15min。掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第四肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。將血壓計(jì)向水銀槽傾斜45176。 ３）氣袖縛于受檢者上臂部位(b249。 ３）根據(jù)1999年10月公布的中國(guó)高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)述成人理想(lǐxiǎng)血壓、正常血壓、正常高值的標(biāo)準(zhǔn)。w232。 ５）頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)，以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié) 6）頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診 7）頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)。同樣以右手,第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。 ２）檢查部位無(wú)遺漏。 ３）全身性淋巴結(jié)腫大的原因有哪些？ 答：急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。 ３）眼瞼 觀察受檢者眼瞼有無(wú)下垂、水腫或閉合障礙(zh224。 ②置雙手拇指于雙上瞼中部，輕輕向上牽拉，囑病人向下看，觀察兩側(cè)上部球結(jié)膜及鞏膜。②眼球運(yùn)動(dòng)（六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能）檢查者和被檢者面對(duì)面相距為50～60cm而坐， 檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處，囑受檢者頭部固定，雙眼注視指尖，,第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。 ９）瞳孔 ①觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側(cè)是否等圓、等大。)反射：囑受檢者注視1米以外的目標(biāo)（通常是檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），觀察雙側(cè)眼球有無(wú)內(nèi)聚，瞳孔有無(wú)縮小。 （３）簡(jiǎn)答題 １）簡(jiǎn)述瞳孔檢查的正常體征。,第十九頁(yè)，共一百