【文章內(nèi)容簡介】 門診統(tǒng)籌三種模式。隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，為擴大新農(nóng)合受益面，提高新農(nóng)合基金使用效益，逐步推行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的補償模式。2010年，各省轄市要在繼續(xù)完善住院統(tǒng)籌、特殊病種大額門診補償?shù)幕A上，選擇鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡比較健全、新農(nóng)合管理比較規(guī)范的23個縣（市、區(qū)）開展門診統(tǒng)籌試點。鼓勵各省轄市積極創(chuàng)造條件，整體推進門診統(tǒng)籌模式。原則上省政府確定的醫(yī)改試點縣（市、區(qū)）要全面實行門診統(tǒng)籌，以往實行門診統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合的縣（市、區(qū)），2010年要全面過渡為門診統(tǒng)籌模式。2011年進一步擴大門診統(tǒng)籌覆蓋范圍，力爭到2012年全省所有開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）全部實行門診統(tǒng)籌。（二）規(guī)范基金使用實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶和風險基金；實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金。合作醫(yī)療基金不再單獨設立其他基金。3 統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25 %，其中當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15 %（含風險基金）。（三）明確基金補償范圍合作醫(yī)療基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償。應由政府保障的公共衛(wèi)生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應列入新農(nóng)合補償范圍。原則上不允許利用新農(nóng)合基金開展農(nóng)民健康體檢，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)免費為參合農(nóng)民進行健康體檢。新農(nóng)合基金用于支付《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》內(nèi)的藥品費用、新農(nóng)合診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄內(nèi)的診療費用。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、超過統(tǒng)一限價標準而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。（四）規(guī)范住院補償合理設臵起付線和封頂線。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院納入補償范圍的住院費用起付線，鄉(xiāng)級為100元、縣級300元、市級600元、省級800元。在省外醫(yī)療機構(gòu)住院納入補償范圍的住院費用起付線為1000元。兒科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎上降低50％?？茖W設定補償比例。住院費用按比例補償?shù)?，同級醫(yī)療機構(gòu)只設一個補償比例，原則上鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為70%左右，縣級60%左右，省、市級及省外50％。合理確定封頂線（最高支付限額）。應綜合考慮當?shù)剞r(nóng)民年人均純收入和大額醫(yī)療費用負擔等因素合理設臵封頂線，以當年實際獲得的統(tǒng)籌補償金額（包括門診慢性病等特殊病種補償）累計計算，原則上應不低于6萬元。進一步完善市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用直補辦法，逐步開展省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用直補。2010年起統(tǒng)一省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療住院報銷起付線、補償比例、報銷藥品目錄和診療項目范圍目錄。鼓勵和引導參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務。參合農(nóng)民在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報銷起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線基礎上降低100元。參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務的住院費用報銷起付線以上部分，報銷比例提高10%。中醫(yī)藥服務項目指納入新農(nóng)合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務價格（試行）》明確的中醫(yī)診療項目。積極支持按病種付費改革。各新農(nóng)合縣要將參合農(nóng)民在有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費改革的住院費用統(tǒng)一納入新農(nóng)合大病補償范圍，在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細 5 單據(jù)，只需根據(jù)病種付費標準，憑出院結(jié)算發(fā)票直接按補償方案進行補償。繼續(xù)探索新農(nóng)合單病種限價管理。各地可結(jié)合本地實際，在科學測算的基礎上，選取部分診斷較明確，個體差異較小，治療方法及醫(yī)療費用相對確定的常見病、多發(fā)病實行單病種限價管理。在單病種定價基礎上，要合理確定限價標準及定額補償標準，加強對病種確認及出入院標準的審核和管理。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償，對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的補助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補償。對農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)計劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實行限價免費（限價550元）。對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償，但上述合計補償金額不得超過其實際住院費用?；I資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當年可享受參合母親同等報銷待遇，與參合母親合計計算一個封頂線。（五）擴大門診補償范圍加強門診家庭賬戶管理。實行家庭賬戶的地區(qū)，要改進和規(guī)范家庭賬戶基金使用與管理，使大多數(shù)參合農(nóng)民直接受益。家 6 庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分支出。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下使用，但不允許用于沖抵下一參加合作醫(yī)療繳費資金。積極推行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌的補償水平與當年安排的門診統(tǒng)籌基金規(guī)模相適應，做到以收定支，保障適度，收支平衡。對醫(yī)療機構(gòu)實行“總額預算控制、包干使用、超支不補”、對病人實行“按比例補償，單日或封頂”。安排的門診統(tǒng)籌基金原則上占當年籌集的新農(nóng)合基金總額的2530％，以縣為單位統(tǒng)籌管理，用于參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診費用的補償，單次門診費用補償比例為3040%，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)實行同一補償比例。參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補償個人封頂60元，家庭成員共享，達到封頂額后，門診就診費用病人自付。門診費用補償實行當即減免，由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付資金，定期向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。各縣（市、區(qū)）要在認真調(diào)查測算的基礎上，合理規(guī)定各定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用和次均處方費用控制標準。建立健全門診統(tǒng)籌各項管理制度，加強對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加快建立新農(nóng)合門診統(tǒng)籌信息化管理系統(tǒng)，定期對門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)測和評價，確保門診統(tǒng)籌基金安全、有效地用在參合農(nóng)民門診就醫(yī)上。在家庭賬戶向門診統(tǒng)籌過渡期間，參合農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付在門診統(tǒng)籌報銷之后自付部分的醫(yī)療費用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費用。原則上，參合農(nóng)民應在2年內(nèi)支付完以往家庭賬戶結(jié)余資金。擴大慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費用補償范圍。為解決部分參合農(nóng)民因患慢性病等特殊病種門診醫(yī)療費用負擔過重問題，各地要將惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核病（免費項目除外）、精神分裂癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病門診費用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統(tǒng)籌報銷比例）或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于40％的比例報銷。各地可根據(jù)實際情況，適當增加門診慢性病、特殊病病種。慢性病等特殊病種補償對象應由專家鑒定或先期病歷核查認定。（六）完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報銷補償辦法。原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。住院醫(yī)療費用補償實行定點醫(yī)療機構(gòu)直接補償?shù)姆绞健? 積極推行省級定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民實行住院即時結(jié)報。簡化縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用報補程序。參合農(nóng)民確需外轉(zhuǎn)的，按照全省統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診辦法辦理相關(guān)手續(xù)后，即可外轉(zhuǎn)至指定的醫(yī)療機構(gòu)。病情緊急無法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，可先住院治療，但要及時與所在縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系補辦有關(guān)手續(xù)。參合農(nóng)民轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補償，屬省轄市內(nèi)縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的起付線和補償比例。積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機構(gòu)應與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地報銷，為外出務工的農(nóng)民提供良好服務。對于務工農(nóng)民比較分散，不具備外建新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合農(nóng)民工就醫(yī)報銷問題。（七）加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，健全定點醫(yī)療機構(gòu)定期督導制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為，加強醫(yī)藥費用控制，提高服務質(zhì)量。凡確定為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療服務收費不得超過規(guī)定的政府指導價，藥品價格按照規(guī)定的加成比例執(zhí)行，并不得超過最高零售價。嚴 9 格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療范圍目錄，目錄外藥品費用加診療費用所占比例鄉(xiāng)級不得超過5％，縣級不得超過10％，省、市級不得超過15％。使用目錄外藥品和診療項目，必須事先征得患者或其家屬簽字同意。未經(jīng)患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項目