【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 第六章 藥品管理制度 第七章 處方管理制度第八章 藥品不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度 第九章 突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理制度 第十章 臨床藥師制度 第十一章 醫(yī)院制劑管理制度 第十二章 藥學(xué)服務(wù)制度第十三章 臨床用藥超額預(yù)警動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度 第十四章基本藥物優(yōu)先合理使用制度第一章藥物與治療學(xué)委員會(huì)制度第一條二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立藥物與治療學(xué)委員會(huì)；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立藥物與治療學(xué)組。藥物與治療學(xué)委員會(huì)會(huì)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)相關(guān)制度并監(jiān)督實(shí)施。第二條藥物與治療學(xué)委員會(huì)由院長(zhǎng)和具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)（二級(jí)醫(yī)院中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療行政管理、醫(yī)院感染管理、護(hù)理等方面的專(zhuān)家及紀(jì)檢監(jiān)察負(fù)責(zé)人組成。院長(zhǎng)任主任委員，藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人任副主任委員。由藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)日常工作并定期向藥物與治療學(xué)委員會(huì)匯報(bào)。藥物與治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)“藥品質(zhì)量管理小組”、“藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)小組”、“臨床合理用藥督導(dǎo)小組”、“ 抗生素合理應(yīng)用指導(dǎo)小組”。第三條建立藥物與治療學(xué)委員會(huì)工作制度，原則上藥事會(huì)議一年在四次以上，會(huì)議應(yīng)在三分之二以上委員（主要指醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、院感）等出席的情況下召開(kāi)，會(huì)議決議應(yīng)經(jīng)參加會(huì)議的三分之二以上有投票權(quán)的委員同意方可通過(guò)、頒行。第四條根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，審批購(gòu)藥渠道，制定本院藥物遴選辦法，制定本單位基本用藥目錄和處方集；審核、批準(zhǔn)新藥采購(gòu)申請(qǐng)，替代及淘汰療效不確切、不良反應(yīng)多發(fā)和滯銷(xiāo)的藥物品種。第五條 審核、報(bào)批本院醫(yī)院制劑品種的申報(bào)工作。第六條 加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作。實(shí)行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物、抗腫瘤藥物、心腦血管類(lèi)藥物、消化類(lèi)藥物、生物制品類(lèi)藥物的監(jiān)測(cè)管理。對(duì)不合理用藥進(jìn)行用藥干預(yù)，促進(jìn)藥物合理使用。第七條推動(dòng)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，臨床藥物評(píng)價(jià)工作。定期分析藥品管理情況，研究決定藥品使用、管理中的重要問(wèn)題，責(zé)成有關(guān)部門(mén)執(zhí)行。第八條組織宣傳合理用藥知識(shí)和基本藥物政策，開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥教育，監(jiān)督、檢查臨床科室的合理用藥情況并持續(xù)改進(jìn)。第九條倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員因病施治、合理用藥、優(yōu)先使用基本藥物、規(guī)范調(diào)配，糾正不合理用藥等違規(guī)行為。第二章 臨床合理用藥管理制度第十條醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時(shí)須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的原則。第十一條在藥物與治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，藥學(xué)部門(mén)、醫(yī)療部門(mén)及醫(yī)院感染管理部門(mén)根據(jù)各自職責(zé)，負(fù)責(zé)對(duì)本院臨床合理用藥進(jìn)行監(jiān)督、管理、培訓(xùn)。第十二條臨床用藥須根據(jù)醫(yī)療需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)以及疾病治療指南合理施治，遵守基本藥物制度，優(yōu)先使用基本藥物。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定國(guó)家基本藥物和本機(jī)構(gòu)基本用藥臨床應(yīng)用辦法，制定本單位基本用藥目錄和處方集。制定抗菌藥物、生物制品類(lèi)藥物、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品、高價(jià)位藥品、高危藥品使用管理規(guī)定。第十四條醫(yī)院應(yīng)建立由有關(guān)部門(mén)參加的處方點(diǎn)評(píng)制度，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》要求，填寫(xiě)《處方點(diǎn)評(píng)工作表》，登記并通報(bào)不合理處方、不合格處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。第三章 抗菌藥物合理使用管理制度第十五條抗菌藥物臨床使用基本原則落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)方案》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 》、《青海省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定。（一）抗菌藥物應(yīng)用于治療和控制細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染。（二）盡早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人應(yīng)該在開(kāi)始抗菌治療前先留取相應(yīng)的標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。對(duì)于未明確致病菌的危急病例，可根據(jù)患者年齡、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等臨床特點(diǎn)，給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，應(yīng)對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)選擇用藥。包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（四）加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)癥和療程。重點(diǎn)為清潔手術(shù)（一類(lèi)手術(shù)切口）預(yù)防性使用抗菌藥物的管理。：通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在如下情況可使用抗菌藥物：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關(guān)節(jié)臵換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。－污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故需要預(yù)防性使用抗菌藥物。：由于手術(shù)野嚴(yán)重污染，此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物。（五）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。只適用于單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染及難治性感染，聯(lián)合應(yīng)用后應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加療效，減少不良反應(yīng)。除特殊情況外，一般以?xún)陕?lián)為宜。預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對(duì)藥物選擇、給藥時(shí)間、給藥方法、療程等規(guī)定。（六）加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第十六條建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。抗菌藥物臨床使用分級(jí)管理：（一）對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，主治醫(yī)師及以下專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)可使用；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療，主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)可使用；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)可使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本院具體情況制訂分線藥物目錄，并定期調(diào)整、更新。（二）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。（三）在經(jīng)驗(yàn)使用特殊使用抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。抗菌藥物臨床使用監(jiān)督管理措施：（一）醫(yī)院須加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理工作，定期分析總結(jié)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（二）建立抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警制度。檢驗(yàn)科需定期匯總本院細(xì)菌耐藥情況，向全院反饋，為臨床選用抗菌藥物提供依據(jù)。（三）建立抗菌藥物使用量超常預(yù)警制度。每季度由藥劑科向醫(yī)院上報(bào)抗菌藥物使用情況，對(duì)無(wú)特殊原因使用量突然增加的品種應(yīng)調(diào)查原因，并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，并通報(bào)評(píng)價(jià)結(jié)果，提出整改措施，并監(jiān)督實(shí)施。（四）醫(yī)院應(yīng)定期開(kāi)展面向臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師和檢驗(yàn)師合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)與教育，提高用藥水平。（五）抗菌藥品使用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向藥物與治療學(xué)委員會(huì)匯報(bào)，提出處理意見(jiàn)。第四章 麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理制度 第十七條 貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》，建立由院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)、藥、護(hù)和保衛(wèi)等部門(mén)參加的麻醉、精神藥品管理組織，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理制度》，定期組織專(zhuān)項(xiàng)檢查，保證麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品安全及合理用藥。第十八條建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的采購(gòu)、運(yùn)輸、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷(xiāo)毀、丟失、自查及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。第十九條 “印鑒卡”管理。藥學(xué)部門(mén)應(yīng)指派專(zhuān)人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向轄區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報(bào)用藥計(jì)劃及變更手續(xù)。按要求報(bào)送藥品購(gòu)用情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡”由專(zhuān)人保管。第二十條 “專(zhuān)用病歷”管理。持麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用專(zhuān)用門(mén)診病歷患者，首次必須辦理相關(guān)的登記手續(xù)，采用憑處方給藥方式，同時(shí)交還空安瓿或廢貼（含用過(guò)的貼劑包裝）。第二十一條專(zhuān)用保險(xiǎn)柜和基數(shù)管理。藥庫(kù)、各調(diào)劑部門(mén)及需要儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的臨床科室貯存麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品，必須使用專(zhuān)用保險(xiǎn)庫(kù)（柜）、專(zhuān)人負(fù)責(zé)，各調(diào)劑部門(mén)與臨床用藥科室實(shí)行基數(shù)管理，基數(shù)需注明所用藥品名稱(chēng)、規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量，患者、使用醫(yī)生等信息記錄。各部門(mén)領(lǐng)用時(shí)由雙方麻醉藥品管理人員及負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，人員變更時(shí)，須辦理相應(yīng)變更手續(xù)。第二十二條采購(gòu)與驗(yàn)收。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開(kāi)箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專(zhuān)簿記錄。在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢(xún)、處理。第二十三條儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品應(yīng)全部貯存于專(zhuān)用庫(kù)（柜）內(nèi)，實(shí)行雙人雙鎖管理，鑰匙指定由麻醉藥品、第一類(lèi)精神