【文章內(nèi)容簡介】 ㈨用藥錯誤監(jiān)測報告制度 醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解 院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預(yù)防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。 改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓(xùn)。 ㈩建立藥品召回制度。 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管， 9 不得再流入藥房。 （十一）實施用藥動態(tài)分析制度。 藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī) 院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。 （十二） 嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術(shù)檔案，并作為個人晉升、評聘職稱的參考。 三、藥品動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警通報制度 為使我院醫(yī)務(wù)人員合理、安全、規(guī)范用藥，結(jié)合治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作，促進醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。 ㈠醫(yī)院合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組，負責(zé)對醫(yī)院用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警通報，定期分析藥物使用情況，指導(dǎo)臨床各 科室合理用藥。 ㈡制定全院各科室藥品占醫(yī)療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物占藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物占藥品總收入的比例，均納入綜合目標(biāo)責(zé)任制考核。 ㈢各臨床科室主任，是監(jiān)控本科室藥品合理使用的主角，應(yīng) 10 控制新藥引進的數(shù)量，并對藥品比例增長做出解釋報告。 ㈣質(zhì)管科、藥劑科每月對處方進行評價，對存在的問題進行登記及通報，并列入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。 ㈤質(zhì)管科對不合理使用的藥品實行有效的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正當(dāng)促銷行為的藥品應(yīng)立即停用，對增長幅度大、用量金額大的藥品對經(jīng)銷商提出警戒，必要時限量供應(yīng)或停用。藥劑科每 月對使用藥品進行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部類型藥品、抗菌藥物及中成藥）報表、前十位醫(yī)師名單、各科室醫(yī)生每次門急診平均藥品費用及限量暫停和停止使用的藥品在院內(nèi)網(wǎng)上公布。 ㈥抗菌藥物、中成藥制劑、其它容易濫用的?？朴盟幖拜o助治療藥物是監(jiān)控的重點。 ⒈抗菌藥物為臨床廣泛使用的一大類藥品，為避免醫(yī)院抗菌藥物耐藥性的廣泛產(chǎn)生，醫(yī)院應(yīng)加強對此類藥品的監(jiān)控，醫(yī)生嚴(yán)格按照《醫(yī)院抗菌藥分級管理實施細則》使用抗菌藥物。 ⒉目前中成藥注射劑使用應(yīng)從嚴(yán)控制，需要使用中藥注射劑進行治療時，需在病程錄中分析使用理由，原則上 功能相同的中藥注射劑只能選一種進行靜脈輸注治療，另外采取口服給藥進行治療。 ⒊對于其他?？朴盟幖拜o助治療藥物，發(fā)現(xiàn)濫用，將對濫用科室采取停藥措施。 ㈦醫(yī)院對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措 11 施。對于開具嚴(yán)重不合理處方的醫(yī)師和科室按照以下規(guī)定予以處理。 ⒈季度內(nèi) 3 次及以上出現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權(quán)一個月（仍在本科從事醫(yī)療工作，但無處方權(quán)，開具醫(yī)囑需其他醫(yī)師簽名，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金）；季度內(nèi) 5次及以上出現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權(quán)半年，離崗參加培訓(xùn)（到質(zhì)管科參加培訓(xùn)并協(xié)助質(zhì)管科 做好病歷質(zhì)量檢查與合理用藥檢查工作，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金），醫(yī)師年度考核認(rèn)定為不合格。對患者造成嚴(yán)重損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。 ⒉對于存在嚴(yán)重不合理用藥的大處方，每次扣當(dāng)事人 1000元。 ⒊每月醫(yī)生個人藥品比例或門急診平均用藥金額或用藥總金額在同專業(yè)中排名前三位的，且存在嚴(yán)重不合理用藥行為者，經(jīng)過合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組評定，確實屬于情況嚴(yán)重的，扣除當(dāng)事人當(dāng)月藥品總金額的 5%作為經(jīng)濟處罰，并暫停其處方權(quán)一個月。 ⒋被暫停處方權(quán)一個月及以上的行為，每發(fā)生 1 人次扣科室年度考核分 1分。 ⒌對 于月度藥品比例超標(biāo)的科室，對其當(dāng)月住院病歷或門診處方進行全查或抽查，對于存在不合理用藥較多的科室，院部視情況對科室按其使用藥品金額 515%進行扣罰。 ㈧對于有促銷嫌疑的藥品品種，合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組應(yīng)停止該藥品在醫(yī)院的使用，并暫扣藥品款，報院部核實后按有關(guān)條 12 款處理。 四、抗菌藥物使用管理制度 ㈠臨床使用抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格掌握合理使用的原則： ⒈有效控制感染，爭取最佳療效；⒉預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用；⒊注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株；⒋密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；⒌根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及藥物動 力學(xué)特性，嚴(yán)格選擇藥物和給藥途徑，防止濫用。 ㈡已確定為單純病毒感染性疾病者和非感染性疾?。o細菌混合性感染），不使用抗菌藥物。 ㈢對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對病情嚴(yán)重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本后針對性地選用抗菌藥物。 ㈣凡有感染跡象，在使用抗菌藥物前盡量留取臨床標(biāo)本，做病原體檢測和藥敏試驗，按藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。急性感染經(jīng)抗菌治療 72小時后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細菌耐藥所致，應(yīng)及時改用敏感藥物。 ㈤使用抗菌藥物應(yīng)有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物的作用、動力學(xué)特征、藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、 13 療程和給藥方法。 將抗菌藥物實行分級管理：劃分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”藥物?！疤厥馐褂谩笨咕幨褂脮r必須具有臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。 ㈥聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。聯(lián)合使用的目的是： ⒈擴大抗菌譜；⒉期待達到協(xié)同或至少相加的治療效果；⒊適當(dāng)減少劑量，減少不良反應(yīng)；⒋聯(lián)合用藥以二聯(lián)為宜，應(yīng)有主治醫(yī)師簽字。 ㈦抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，局部用藥宜采用刺激性小，不易吸 收，不易導(dǎo)致耐藥性和不易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物。 ㈧嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥： 不應(yīng)無針對性地以廣譜抗菌藥物及二、三線抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。手術(shù)科室應(yīng)以嚴(yán)格無菌操作為預(yù)防感染的主要手段，必需預(yù)防用藥時，需采用“圍手術(shù)期”給藥，按衛(wèi)生部“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”的要求選擇預(yù)防用藥。 ㈨護士應(yīng)了解各種抗菌藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。 ㈩檢驗科細菌室和院內(nèi)感染管理科負責(zé)總結(jié)本院臨床標(biāo)本病原菌的分布并進行細菌耐藥性監(jiān)測，每半年一次向醫(yī)院感染管理委員會作書面報告。 （十一） 醫(yī)院感染管理委員會依據(jù)上述提供的信息，定期分析公布 14 臨床標(biāo)本分離的主要病原菌及其藥敏試驗結(jié)果，并采取相應(yīng)措施： ⒈對細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥，應(yīng)及時通報預(yù)警信息；⒉對細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；⒊對細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥；⒋對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥，應(yīng)暫停該類抗菌藥的臨床使用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床使用。 （十二） 藥劑科督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度和應(yīng)用原則，及時為臨床提供抗菌藥物的信息，有條件者應(yīng)開展血藥濃度的監(jiān)測工 作。 五、抗菌藥物分級管理制度 為了加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《藥品管理法》、《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 和《處方管理辦法》、《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》等法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實際，特制定制度。 ㈠抗菌藥物的分級管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級管理。 ⒈非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效， 15 對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 ⒉限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級 抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 ⒊特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足 5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。 ㈡抗菌藥物的選用 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 ㈢對醫(yī)師和藥師，進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，其培訓(xùn)和考核內(nèi)容如下： ⒈《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； ⒉抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度； ⒊細菌耐藥與 抗菌藥物相互作用； 16 ⒋抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。 ㈣抗菌藥物的分級管理處方權(quán)的獲得 ⒈醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后獲得非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格； ⒉具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)； ⒊具有副高級專業(yè)技術(shù)以上職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)； ⒋臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 ⒌特殊使用級抗菌 藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 ⒍緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)限于 1 天用量。 ⒎門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。應(yīng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 ㈤開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作 ⒈分析各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)及時采取有效干預(yù)措施。 17 ⒉外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時間不得超過 24 小時。 ㈥開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制， 針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施 。二級以上醫(yī)院（含三級）向全市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)（重醫(yī)附一院藥劑科）報送細菌耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。 ⒈對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 30 ％的抗菌藥物，須及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。 ⒉對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。 ⒊對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 50 ％的抗菌藥 物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。 ⒋對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 75 ％的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 ㈦逐步利用信息化管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。 ⒈如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消） ⒉處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥 18 品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等） ⒊Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用的 規(guī)范管理，對Ⅰ類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過 30%。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限），凡是Ⅰ類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。 六、抗菌藥物監(jiān)督管理制度 為了加強我院 抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作，根據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。 ㈠醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)督檢查。 ㈡醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨 床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的臨床科室負責(zé)人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。 ㈢醫(yī)院處方點評小組，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。 ㈣對抗菌藥物超常處方出現(xiàn) 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提 19 出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 ㈤醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)取消其抗菌藥物處方權(quán)。 ⒈抗 菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； ⒉未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； ⒊未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； ⒋開具抗菌藥物處方牟取私利的。 ㈥藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 ㈦對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：