【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ㈨用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 醫(yī)院建立一套程序來(lái)確定和報(bào)告用藥錯(cuò)誤。該程序包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析。目的是通過(guò)了解 院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來(lái)預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。 改進(jìn)工作著眼于要對(duì)員工進(jìn)行有計(jì)劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護(hù)師都要參與培訓(xùn)。 ㈩建立藥品召回制度。 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問(wèn)題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫(kù)專人妥善保管， 9 不得再流入藥房。 （十一）實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。 藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會(huì)提交醫(yī) 院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào)告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。 （十二） 嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標(biāo)準(zhǔn)，定期公示不合理用藥情況，記入個(gè)人技術(shù)檔案，并作為個(gè)人晉升、評(píng)聘職稱的參考。 三、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警通報(bào)制度 為使我院醫(yī)務(wù)人員合理、安全、規(guī)范用藥，結(jié)合治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。 ㈠醫(yī)院合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警通報(bào)，定期分析藥物使用情況，指導(dǎo)臨床各 科室合理用藥。 ㈡制定全院各科室藥品占醫(yī)療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物占藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物占藥品總收入的比例，均納入綜合目標(biāo)責(zé)任制考核。 ㈢各臨床科室主任，是監(jiān)控本科室藥品合理使用的主角，應(yīng) 10 控制新藥引進(jìn)的數(shù)量，并對(duì)藥品比例增長(zhǎng)做出解釋報(bào)告。 ㈣質(zhì)管科、藥劑科每月對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記及通報(bào)，并列入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。 ㈤質(zhì)管科對(duì)不合理使用的藥品實(shí)行有效的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正當(dāng)促銷行為的藥品應(yīng)立即停用，對(duì)增長(zhǎng)幅度大、用量金額大的藥品對(duì)經(jīng)銷商提出警戒，必要時(shí)限量供應(yīng)或停用。藥劑科每 月對(duì)使用藥品進(jìn)行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部類型藥品、抗菌藥物及中成藥）報(bào)表、前十位醫(yī)師名單、各科室醫(yī)生每次門急診平均藥品費(fèi)用及限量暫停和停止使用的藥品在院內(nèi)網(wǎng)上公布。 ㈥抗菌藥物、中成藥制劑、其它容易濫用的?？朴盟幖拜o助治療藥物是監(jiān)控的重點(diǎn)。 ⒈抗菌藥物為臨床廣泛使用的一大類藥品，為避免醫(yī)院抗菌藥物耐藥性的廣泛產(chǎn)生，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類藥品的監(jiān)控，醫(yī)生嚴(yán)格按照《醫(yī)院抗菌藥分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》使用抗菌藥物。 ⒉目前中成藥注射劑使用應(yīng)從嚴(yán)控制，需要使用中藥注射劑進(jìn)行治療時(shí)，需在病程錄中分析使用理由，原則上 功能相同的中藥注射劑只能選一種進(jìn)行靜脈輸注治療，另外采取口服給藥進(jìn)行治療。 ⒊對(duì)于其他?？朴盟幖拜o助治療藥物，發(fā)現(xiàn)濫用，將對(duì)濫用科室采取停藥措施。 ㈦醫(yī)院對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措 11 施。對(duì)于開(kāi)具嚴(yán)重不合理處方的醫(yī)師和科室按照以下規(guī)定予以處理。 ⒈季度內(nèi) 3 次及以上出現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權(quán)一個(gè)月（仍在本科從事醫(yī)療工作，但無(wú)處方權(quán)，開(kāi)具醫(yī)囑需其他醫(yī)師簽名，院部只發(fā)崗位工資，取消獎(jiǎng)金）；季度內(nèi) 5次及以上出現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權(quán)半年，離崗參加培訓(xùn)（到質(zhì)管科參加培訓(xùn)并協(xié)助質(zhì)管科 做好病歷質(zhì)量檢查與合理用藥檢查工作，院部只發(fā)崗位工資，取消獎(jiǎng)金），醫(yī)師年度考核認(rèn)定為不合格。對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。 ⒉對(duì)于存在嚴(yán)重不合理用藥的大處方，每次扣當(dāng)事人 1000元。 ⒊每月醫(yī)生個(gè)人藥品比例或門急診平均用藥金額或用藥總金額在同專業(yè)中排名前三位的，且存在嚴(yán)重不合理用藥行為者，經(jīng)過(guò)合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組評(píng)定，確實(shí)屬于情況嚴(yán)重的，扣除當(dāng)事人當(dāng)月藥品總金額的 5%作為經(jīng)濟(jì)處罰，并暫停其處方權(quán)一個(gè)月。 ⒋被暫停處方權(quán)一個(gè)月及以上的行為，每發(fā)生 1 人次扣科室年度考核分 1分。 ⒌對(duì) 于月度藥品比例超標(biāo)的科室，對(duì)其當(dāng)月住院病歷或門診處方進(jìn)行全查或抽查，對(duì)于存在不合理用藥較多的科室，院部視情況對(duì)科室按其使用藥品金額 515%進(jìn)行扣罰。 ㈧對(duì)于有促銷嫌疑的藥品品種，合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組應(yīng)停止該藥品在醫(yī)院的使用，并暫扣藥品款，報(bào)院部核實(shí)后按有關(guān)條 12 款處理。 四、抗菌藥物使用管理制度 ㈠臨床使用抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格掌握合理使用的原則： ⒈有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效；⒉預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用；⒊注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株；⒋密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；⒌根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及藥物動(dòng) 力學(xué)特性，嚴(yán)格選擇藥物和給藥途徑，防止濫用。 ㈡已確定為單純病毒感染性疾病者和非感染性疾?。o(wú)細(xì)菌混合性感染），不使用抗菌藥物。 ㈢對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本后針對(duì)性地選用抗菌藥物。 ㈣凡有感染跡象，在使用抗菌藥物前盡量留取臨床標(biāo)本，做病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，按藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。急性感染經(jīng)抗菌治療 72小時(shí)后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細(xì)菌耐藥所致，應(yīng)及時(shí)改用敏感藥物。 ㈤使用抗菌藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物的作用、動(dòng)力學(xué)特征、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、 13 療程和給藥方法。 將抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理：劃分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”藥物?！疤厥馐褂谩笨咕幨褂脮r(shí)必須具有臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。 ㈥聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。聯(lián)合使用的目的是： ⒈擴(kuò)大抗菌譜；⒉期待達(dá)到協(xié)同或至少相加的治療效果；⒊適當(dāng)減少劑量，減少不良反應(yīng)；⒋聯(lián)合用藥以二聯(lián)為宜，應(yīng)有主治醫(yī)師簽字。 ㈦抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，局部用藥宜采用刺激性小，不易吸 收，不易導(dǎo)致耐藥性和不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物。 ㈧嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥： 不應(yīng)無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗菌藥物及二、三線抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。手術(shù)科室應(yīng)以嚴(yán)格無(wú)菌操作為預(yù)防感染的主要手段，必需預(yù)防用藥時(shí)，需采用“圍手術(shù)期”給藥，按衛(wèi)生部“常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”的要求選擇預(yù)防用藥。 ㈨護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。 ㈩檢驗(yàn)科細(xì)菌室和院內(nèi)感染管理科負(fù)責(zé)總結(jié)本院臨床標(biāo)本病原菌的分布并進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，每半年一次向醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面報(bào)告。 （十一） 醫(yī)院感染管理委員會(huì)依據(jù)上述提供的信息，定期分析公布 14 臨床標(biāo)本分離的主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并采取相應(yīng)措施： ⒈對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%的抗菌藥，應(yīng)及時(shí)通報(bào)預(yù)警信息；⒉對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40%的抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；⒊對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥；⒋對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥，應(yīng)暫停該類抗菌藥的臨床使用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床使用。 （十二） 藥劑科督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度和應(yīng)用原則，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物的信息，有條件者應(yīng)開(kāi)展血藥濃度的監(jiān)測(cè)工 作。 五、抗菌藥物分級(jí)管理制度 為了加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《藥品管理法》、《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 和《處方管理辦法》、《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》等法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際，特制定制度。 ㈠抗菌藥物的分級(jí)管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級(jí)管理。 ⒈非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效， 15 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 ⒉限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí) 抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 ⒊特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足 5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 ㈡抗菌藥物的選用 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。 ㈢對(duì)醫(yī)師和藥師，進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，其培訓(xùn)和考核內(nèi)容如下： ⒈《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； ⒉抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度； ⒊細(xì)菌耐藥與 抗菌藥物相互作用； 16 ⒋抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。 ㈣抗菌藥物的分級(jí)管理處方權(quán)的獲得 ⒈醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后獲得非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格； ⒉具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； ⒊具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)以上職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； ⒋臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。 ⒌特殊使用級(jí)抗菌 藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 ⒍緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)限于 1 天用量。 ⒎門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。應(yīng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 ㈤開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作 ⒈分析各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。 17 ⒉外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò) 24 小時(shí)。 ㈥開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施 。二級(jí)以上醫(yī)院（含三級(jí)）向全市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（重醫(yī)附一院藥劑科）報(bào)送細(xì)菌耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。 對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 ％。 ⒈對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30 ％的抗菌藥物，須及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。 ⒉對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 ⒊對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50 ％的抗菌藥 物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 ⒋對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 75 ％的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 ㈦逐步利用信息化管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。 ⒈如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過(guò)期自動(dòng)取消） ⒉處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥 18 品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等） ⒊Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用的 規(guī)范管理，對(duì)Ⅰ類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過(guò) 30%。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限），凡是Ⅰ類切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。 六、抗菌藥物監(jiān)督管理制度 為了加強(qiáng)我院 抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作，根據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制定本制度。 ㈠醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 ㈡醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對(duì)各臨 床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。 ㈢醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。 ㈣對(duì)抗菌藥物超常處方出現(xiàn) 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提 19 出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 ㈤醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)取消其抗菌藥物處方權(quán)。 ⒈抗 菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； ⒉未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； ⒊未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； ⒋開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。 ㈥藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 ㈦對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：