【文章內(nèi)容簡介】 ㈨用藥錯誤監(jiān)測報告制度 醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解 院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結經(jīng)驗、吸取教訓。 改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓。 ㈩建立藥品召回制度。 藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管， 9 不得再流入藥房。 （十一）實施用藥動態(tài)分析制度。 藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī) 院藥品消耗及用藥結構情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。 （十二） 嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術檔案，并作為個人晉升、評聘職稱的參考。 三、藥品動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報制度 為使我院醫(yī)務人員合理、安全、規(guī)范用藥，結合治理醫(yī)療領域商業(yè)賄賂工作，促進醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。 ㈠醫(yī)院合理用藥監(jiān)督指導小組，負責對醫(yī)院用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報，定期分析藥物使用情況，指導臨床各 科室合理用藥。 ㈡制定全院各科室藥品占醫(yī)療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物占藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物占藥品總收入的比例，均納入綜合目標責任制考核。 ㈢各臨床科室主任，是監(jiān)控本科室藥品合理使用的主角，應 10 控制新藥引進的數(shù)量，并對藥品比例增長做出解釋報告。 ㈣質(zhì)管科、藥劑科每月對處方進行評價，對存在的問題進行登記及通報，并列入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。 ㈤質(zhì)管科對不合理使用的藥品實行有效的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正當促銷行為的藥品應立即停用，對增長幅度大、用量金額大的藥品對經(jīng)銷商提出警戒，必要時限量供應或停用。藥劑科每 月對使用藥品進行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部類型藥品、抗菌藥物及中成藥）報表、前十位醫(yī)師名單、各科室醫(yī)生每次門急診平均藥品費用及限量暫停和停止使用的藥品在院內(nèi)網(wǎng)上公布。 ㈥抗菌藥物、中成藥制劑、其它容易濫用的?？朴盟幖拜o助治療藥物是監(jiān)控的重點。 ⒈抗菌藥物為臨床廣泛使用的一大類藥品，為避免醫(yī)院抗菌藥物耐藥性的廣泛產(chǎn)生，醫(yī)院應加強對此類藥品的監(jiān)控，醫(yī)生嚴格按照《醫(yī)院抗菌藥分級管理實施細則》使用抗菌藥物。 ⒉目前中成藥注射劑使用應從嚴控制，需要使用中藥注射劑進行治療時，需在病程錄中分析使用理由，原則上 功能相同的中藥注射劑只能選一種進行靜脈輸注治療，另外采取口服給藥進行治療。 ⒊對于其他?？朴盟幖拜o助治療藥物，發(fā)現(xiàn)濫用，將對濫用科室采取停藥措施。 ㈦醫(yī)院對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措 11 施。對于開具嚴重不合理處方的醫(yī)師和科室按照以下規(guī)定予以處理。 ⒈季度內(nèi) 3 次及以上出現(xiàn)嚴重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權一個月（仍在本科從事醫(yī)療工作，但無處方權，開具醫(yī)囑需其他醫(yī)師簽名，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金）；季度內(nèi) 5次及以上出現(xiàn)嚴重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權半年，離崗參加培訓（到質(zhì)管科參加培訓并協(xié)助質(zhì)管科 做好病歷質(zhì)量檢查與合理用藥檢查工作，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金），醫(yī)師年度考核認定為不合格。對患者造成嚴重損害的，按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。 ⒉對于存在嚴重不合理用藥的大處方，每次扣當事人 1000元。 ⒊每月醫(yī)生個人藥品比例或門急診平均用藥金額或用藥總金額在同專業(yè)中排名前三位的，且存在嚴重不合理用藥行為者，經(jīng)過合理用藥監(jiān)督指導小組評定，確實屬于情況嚴重的，扣除當事人當月藥品總金額的 5%作為經(jīng)濟處罰，并暫停其處方權一個月。 ⒋被暫停處方權一個月及以上的行為，每發(fā)生 1 人次扣科室年度考核分 1分。 ⒌對 于月度藥品比例超標的科室，對其當月住院病歷或門診處方進行全查或抽查，對于存在不合理用藥較多的科室，院部視情況對科室按其使用藥品金額 515%進行扣罰。 ㈧對于有促銷嫌疑的藥品品種，合理用藥監(jiān)督指導小組應停止該藥品在醫(yī)院的使用，并暫扣藥品款，報院部核實后按有關條 12 款處理。 四、抗菌藥物使用管理制度 ㈠臨床使用抗菌藥應嚴格掌握合理使用的原則： ⒈有效控制感染，爭取最佳療效；⒉預防和減少抗菌藥物的毒副作用；⒊注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株；⒋密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；⒌根據(jù)藥敏試驗結果及藥物動 力學特性，嚴格選擇藥物和給藥途徑，防止濫用。 ㈡已確定為單純病毒感染性疾病者和非感染性疾病（無細菌混合性感染），不使用抗菌藥物。 ㈢對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗菌藥物。 ㈣凡有感染跡象，在使用抗菌藥物前盡量留取臨床標本，做病原體檢測和藥敏試驗，按藥敏結果選擇抗菌藥物。急性感染經(jīng)抗菌治療 72小時后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細菌耐藥所致，應及時改用敏感藥物。 ㈤使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫(yī)生應根據(jù)藥物的作用、動力學特征、藥敏試驗結果，嚴格選藥，并注意劑量、 13 療程和給藥方法。 將抗菌藥物實行分級管理：劃分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”藥物?！疤厥馐褂谩笨咕幨褂脮r必須具有臨床應用指征，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方。 ㈥聯(lián)合應用抗菌藥物應嚴格掌握指征。聯(lián)合使用的目的是： ⒈擴大抗菌譜；⒉期待達到協(xié)同或至少相加的治療效果；⒊適當減少劑量，減少不良反應；⒋聯(lián)合用藥以二聯(lián)為宜，應有主治醫(yī)師簽字。 ㈦抗菌藥物的局部應用應盡量避免，局部用藥宜采用刺激性小，不易吸 收，不易導致耐藥性和不易產(chǎn)生過敏反應的藥物。 ㈧嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥： 不應無針對性地以廣譜抗菌藥物及二、三線抗菌藥物作為預防感染的手段。手術科室應以嚴格無菌操作為預防感染的主要手段，必需預防用藥時，需采用“圍手術期”給藥，按衛(wèi)生部“常見手術預防用抗菌藥物表”的要求選擇預防用藥。 ㈨護士應了解各種抗菌藥物的主要藥理作用，準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應。 ㈩檢驗科細菌室和院內(nèi)感染管理科負責總結本院臨床標本病原菌的分布并進行細菌耐藥性監(jiān)測，每半年一次向醫(yī)院感染管理委員會作書面報告。 （十一） 醫(yī)院感染管理委員會依據(jù)上述提供的信息，定期分析公布 14 臨床標本分離的主要病原菌及其藥敏試驗結果，并采取相應措施： ⒈對細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥，應及時通報預警信息；⒉對細菌耐藥率超過 40%的抗菌藥，應慎重經(jīng)驗用藥；⒊對細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥，應參照藥敏結果用藥；⒋對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥，應暫停該類抗菌藥的臨床使用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床使用。 （十二） 藥劑科督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度和應用原則，及時為臨床提供抗菌藥物的信息，有條件者應開展血藥濃度的監(jiān)測工 作。 五、抗菌藥物分級管理制度 為了加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《藥品管理法》、《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 醫(yī)療機構管理條例》 和《處方管理辦法》、《 抗菌藥物臨床應用管理辦法 》等法律、法規(guī)和規(guī)章，結合我院實際，特制定制度。 ㈠抗菌藥物的分級管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級管理。 ⒈非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效， 15 對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 ⒉限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級 抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。 ⒊特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足 5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。 ㈡抗菌藥物的選用 預防感染、治療輕度或者局部感染應首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 ㈢對醫(yī)師和藥師，進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，其培訓和考核內(nèi)容如下： ⒈《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； ⒉抗菌藥物臨床應用及管理制度； ⒊細菌耐藥與 抗菌藥物相互作用； 16 ⒋抗菌藥物不良反應的防治。 ㈣抗菌藥物的分級管理處方權的獲得 ⒈醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后獲得非限制使用級抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格； ⒉具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權； ⒊具有副高級專業(yè)技術以上職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權； ⒋臨床應用特殊使用級抗菌藥物應嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 ⒌特殊使用級抗菌 藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。 ⒍緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應限于 1 天用量。 ⒎門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。應嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 ㈤開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作 ⒈分析各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應及時采取有效干預措施。 17 ⒉外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前 30 分鐘至 2 小時內(nèi)，清潔手術用藥時間不得超過 24 小時。 ㈥開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制， 針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施 。二級以上醫(yī)院（含三級）向全市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)（重醫(yī)附一院藥劑科）報送細菌耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。 對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。 ⒈對主要目標細菌耐藥率超過 30 ％的抗菌藥物，須及時將預警信息通報本院醫(yī)務人員。 ⒉對主要目標細菌耐藥率超過 40％的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。 ⒊對主要目標細菌耐藥率超過 50 ％的抗菌藥 物，應參照藥敏試驗結果選用。 ⒋對主要目標細菌耐藥率超過 75 ％的抗菌藥物，應暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。 ㈦逐步利用信息化管理，促進抗菌藥物合理應用。 ⒈如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結論，給予限期內(nèi)的使用權限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消） ⒉處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥 18 品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等） ⒊Ⅰ類清潔切口抗菌藥物使用的 規(guī)范管理，對Ⅰ類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預防用藥不超過 30%。更不允許治療性使用抗生素（權限），凡是Ⅰ類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結論，給予使用品種、使用期限的權限。超品種、超期限不能使用（權限限制）。 六、抗菌藥物監(jiān)督管理制度 為了加強我院 抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理工作，根據(jù) 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的相關規(guī)定，特制定本制度。 ㈠醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，加強對抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查。 ㈡醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨 床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的臨床科室負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。 ㈢醫(yī)院處方點評小組，對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。 ㈣對抗菌藥物超常處方出現(xiàn) 3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提 19 出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。 ㈤醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應取消其抗菌藥物處方權。 ⒈抗 菌藥物培訓考核不合格的； ⒉未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的； ⒊未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的； ⒋開具抗菌藥物處方牟取私利的。 ㈥藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 ㈦對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：