【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 美國(guó)感染性疾病(j237。b236。ng)協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本前，應(yīng)對(duì)穿刺(chuānc236。)部位皮膚進(jìn)行仔細(xì)的消毒準(zhǔn)備，建議使用酒精、碘酊或酒精氯己定〔＞0.5%〕，不建議使用聚維酮碘；消毒液要與皮膚充分接觸，并保持足夠的枯燥時(shí)間，以減少血培養(yǎng)污染的時(shí)機(jī)?！睞Ι〕,美國(guó)(měi ɡu243。)感染性疾病協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十一頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,血培養(yǎng)指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見(jiàn),如果血培養(yǎng)的標(biāo)本是通過(guò)導(dǎo)管獲取(hu242。qǔ)的，建議用酒精、碘酊或酒精氯己定〔＞0.5%〕消毒導(dǎo)管接口，并保證足夠的枯燥時(shí)間，以減少血培養(yǎng)污染的時(shí)機(jī)?！睞Ι〕,美國(guó)(měi ɡu243。)感染性疾病協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十二頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),疑心CRBSI時(shí)，應(yīng)在抗菌藥物治療前分別從外周靜脈和導(dǎo)管取血液標(biāo)本送檢(s242。nɡ jiǎn)。標(biāo)本瓶應(yīng)做好標(biāo)記，以明確標(biāo)注血液標(biāo)本的采集部位?！睞Ⅱ〕 如果不能從外周靜脈獲取血液標(biāo)本，建議從導(dǎo)管腔的不同部位采集2份以上血液標(biāo)本送培養(yǎng)?！睟Ⅲ〕。,美國(guó)感染性疾病(j237。b236。ng)協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十三頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),確診CRBSI需要至少一份經(jīng)皮采樣血液培養(yǎng)(p233。iyǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)(p233。iyǎng)都培養(yǎng)(p233。iyǎng)出同一種微生物，或者兩份血液培養(yǎng)(p233。iyǎng)結(jié)果滿足CRBSI的定量血培養(yǎng)(p233。iyǎng)或陽(yáng)性結(jié)果差異時(shí)間的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔AⅡ〕。 如果對(duì)來(lái)自導(dǎo)管腔的兩個(gè)不同部位獲取的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一個(gè)的菌落數(shù)是另一個(gè)的3倍以上時(shí)，提示可能是CRBSI〔BⅡ〕。,美國(guó)感染性疾病(j237。b236。ng)協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十四頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng)指導(dǎo)意見(jiàn),假設(shè)從導(dǎo)管接口處采集的血標(biāo)本(biāoběn)定量培養(yǎng)的菌落數(shù)為外周靜脈血液培養(yǎng)菌落數(shù)的3倍以上時(shí)，高度支持CRBSI的診斷 〔AⅡ〕。 對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果差異時(shí)間，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間至少早2小時(shí)即為CRBSI 〔AⅡ〕。,美國(guó)感染性疾病(j237。b236。ng)協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十五頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,血培養(yǎng)指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見(jiàn),定量(d236。ngli224。ng)血培養(yǎng)和/或測(cè)定陽(yáng)性結(jié)果差異時(shí)間的標(biāo)本留取，應(yīng)該在抗微生物治療開(kāi)始前進(jìn)行，且每瓶中的血液標(biāo)本量應(yīng)該相同〔AⅡ〕。,美國(guó)(měi ɡu243。)感染性疾病協(xié)會(huì)〔IDSA〕,第五十六頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導(dǎo)管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。,第五十七頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素,第五十八頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)的決定性因素,導(dǎo)管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。因此，一些國(guó)家出售的大局部導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)那么的外表，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固(n237。ngg249。)酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。,第五十九頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)的決定性因素,感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管外表宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過(guò)幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制(f225。nɡ y249。 jī zh236。)〔作為一種屏障防止被白細(xì)胞吞噬和殺滅〕和降低對(duì)抗生素的敏感性〔在抗生素接觸到細(xì)菌細(xì)胞壁前把抗生素包圍起來(lái)〕來(lái)增強(qiáng)細(xì)菌的致病性。,第六十頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,感染(gǎnrǎn)來(lái)源,Canada Communicable Disease Report – Supplement Volume: 23S8, December 1997,常見(jiàn)的感染來(lái)源(l225。iyu225。n)： 病原微生物沿導(dǎo)管外表侵入：多發(fā)生于早期(10天 不常見(jiàn)的感染來(lái)源： 病原微生物由血液從其它感染部位帶來(lái)的 污染的輸入液,第六十一頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病(fā b236。ng)機(jī)理,插管部位(b249。w232。i)周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng) 大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。 細(xì)菌來(lái)自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì),靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁。 據(jù)報(bào)道,插管后79天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。,第六十二頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)感染的發(fā)病機(jī)理,血栓形成 導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白(d224。nb225。i)包裹，纖維蛋白(d224。nb225。i)在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，開(kāi)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。 細(xì)菌經(jīng)血流種植〔內(nèi)源性感染〕 細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。,第六十三頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體,醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體隨著時(shí)間的推移在不斷(b249。du224。n)發(fā)生著變化。 在美國(guó)1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的27%和16%。,第六十四頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)常見(jiàn)病原體,1992－1999年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示(xiǎnsh236。)，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中別離出最多的細(xì)菌。 特別值得注意的是從ICU別離出的所有金葡中50%對(duì)苯唑西林耐藥；腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。,第六十五頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)常見(jiàn)病原體,念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來(lái)越多，從病人血液中別離出的白色念珠菌中10％對(duì)氟康唑耐藥。 革蘭氏陰性菌在所有導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中占1419％。ICU中別離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別(t232。bi233。)是肺炎克雷伯桿菌。,第六十六頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,醫(yī)院(yīyu224。n)血液感染中別離出的病原體,病原體 19861989 19921999 〔％〕 〔％〕 凝固酶陰性葡萄球菌 27 37 金黃色葡萄球菌 16 13 腸球菌 8 13 革蘭氏陰性肝菌 19 14 大腸(d224。ch225。ng)埃希氏菌 6 2 腸肝菌 5 5 綠膿肝菌 4 4 肺炎克雷伯 4 3 念珠菌 8 8,第六十七頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,2022年北京市導(dǎo)管(dǎoguǎn)尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。 2022年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。 ——北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)常見(jiàn)病原體,第六十八頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè),衛(wèi)生部?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?已于2022年4月1日公布，同年(t243。ngni225。n)12月1日實(shí)施，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，要求在有一定監(jiān)測(cè)根底的醫(yī)院，逐步開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，努力在臨床干預(yù)上下工夫。,第六十九頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè),做好血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)，首先(shǒuxiān)要明確監(jiān)測(cè)的具體目標(biāo)、需要收集的資料、監(jiān)測(cè)方法、時(shí)限、資料的分析、反響、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。 為使監(jiān)測(cè)結(jié)果可信，必須做好監(jiān)測(cè)人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一監(jiān)