【文章內(nèi)容簡介】 影響農(nóng)民受益。二是縣級以上醫(yī)院實(shí)際使用的藥品不在上述藥品目錄中的很多，致使不可報(bào)銷的費(fèi)用增加，從而降低報(bào)銷比例。三是受醫(yī)療技術(shù)水平的局限等多種因素的共同影響，轉(zhuǎn)診率較高，區(qū)外治療起付線高，報(bào)銷比例低，加之區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥過多、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等等原因，區(qū)外轉(zhuǎn)診患者的實(shí)際報(bào)銷比例較低。（三）醫(yī)療行為不夠規(guī)范。從調(diào)查情況看，具體表現(xiàn)為“降低標(biāo)準(zhǔn)收入院、擴(kuò)大范圍做檢查、不按梯次亂用藥、誘導(dǎo)需求亂用藥”。參合農(nóng)民發(fā)生的藥品費(fèi)用在獲得合作醫(yī)療報(bào)銷后，有的藥品還是高于藥店零售價(jià)格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。農(nóng)民抱怨“藥費(fèi)太貴”是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“不滿意的主要原因之一”。多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為參加新農(nóng)合后住院報(bào)銷那點(diǎn)錢就被醫(yī)院賺去了。（四）鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差。鄉(xiāng)村衛(wèi)生院條件差，難以承擔(dān)起在新型合作醫(yī)療中的重要作用?？h醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所是農(nóng)村的三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新型合作醫(yī)療中的一級醫(yī)院。參保農(nóng)民必須首先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，然后才能逐級轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。但近年來國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入主要用于大城市醫(yī)院的建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備投資，對農(nóng)村衛(wèi)生院的投資很少。多數(shù)縣鄉(xiāng)兩級財(cái)政較困難，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生款往往不能足額到位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金不足，設(shè)施、設(shè)備條件極其簡陋，人員素質(zhì)不高，醫(yī)技人員嚴(yán)重缺乏，診療技術(shù)嚴(yán)重落后。80％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有檢驗(yàn)、急救和交通工具，醫(yī)療設(shè)備就是聽診器、血壓計(jì)和溫度計(jì)，連一些基本的工作都無法開展。這些問題的存在直接削弱了群眾參加合作醫(yī)療的積極性，導(dǎo)致部分農(nóng)民對現(xiàn)有醫(yī)療條件不滿意，對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任感。在醫(yī)療服務(wù)體系上，醫(yī)療隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)方式和醫(yī)療水平有待改進(jìn)，需要引起衛(wèi)生主管部門和政府的高度重視。正文（一）宏觀制度研究首先，我們要比較一下新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和舊合作醫(yī)療制度的區(qū)別，兩者的區(qū)別關(guān)鍵在一個(gè)“新”字，與過去實(shí)行的舊合作醫(yī)療制度有許多不同點(diǎn), 鐘建英認(rèn)為主要有五點(diǎn)不同：一是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持；而過去的合作醫(yī)療則主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織；二是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財(cái)政每年都要安排專項(xiàng)資金予以支持“具體的籌資比例為：中央財(cái)政和地方財(cái)政各占1/3,農(nóng)民個(gè)人繳納1/3,鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織有條件的也要給予資金扶持。而過去的合作醫(yī)療資金,主要靠個(gè)人繳納和村級集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼,政府各級財(cái)政不負(fù)籌資責(zé)任”；三是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)以“大病統(tǒng)籌”為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差；四是新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌和管理的體制，一個(gè)縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統(tǒng)籌的范圍大,互助共濟(jì)的作用就大；而過去的合作醫(yī)療一般都以村為單位(2000左右人口)統(tǒng)籌,少數(shù)以鄉(xiāng)為單位(二三萬人口)統(tǒng)籌,互助共濟(jì)的能力較小； 五是在建立新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還要建立醫(yī)療救助制度，設(shè)立由政府投資和社會(huì)各界捐助等多渠道籌資的專項(xiàng)基金，對農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”進(jìn)行醫(yī)療救助，另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，還鼓勵(lì)農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宏觀框架，許多專家學(xué)者紛紛指出其缺點(diǎn)與弊端所在，并提出來許多建議和措施。我總結(jié)發(fā)現(xiàn)，他們共同的關(guān)注點(diǎn)主要在以下幾個(gè)方面：醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革滯后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差；合作醫(yī)療資金管理存在漏洞；缺乏相關(guān)法律規(guī)范；新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的宣傳力度不夠；政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保障問題上的職責(zé)不夠明確。馬姣艷還認(rèn)為新型合作醫(yī)療某種意義上形成新的壟斷，導(dǎo)致藥價(jià)過高。對有些意見筆者卻不太同意，一是有人認(rèn)為多數(shù)農(nóng)民生活比較困難，繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金有一定難度，地方政府無力全面承擔(dān)救助任務(wù)。筆者覺得這一說法太夸大了，從制度中我們可以看到，農(nóng)民一年只需每人交10元錢，就可參加合作醫(yī)療，我相信絕大多數(shù)農(nóng)民都是有這個(gè)能力的，這對農(nóng)民來說根本算不上什么負(fù)擔(dān)。二是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的理解和接受難，少數(shù)群眾對這一制度持懷疑態(tài)度，存在僥幸心理和等待、觀望的思想。這樣的說法簡直就是無稽之談，合作醫(yī)療都已經(jīng)實(shí)施這么多年了，廣大群眾早就體會(huì)到了它的實(shí)惠和好處，據(jù)我所知，就連很多離鄉(xiāng)多年已經(jīng)搬到城里居住的城鎮(zhèn)人口，都紛紛參加了合作醫(yī)療。盡管這項(xiàng)制度還有它不完善的地方，但確實(shí)是一項(xiàng)惠民的好政策，得到廣大農(nóng)民的擁護(hù)和積極參與。針對以上新農(nóng)合制度存在的不足和問題，許多學(xué)者也紛紛提出了自己的建議和對策。加強(qiáng)法制建設(shè)；加大對農(nóng)民的宣傳力度；根據(jù)農(nóng)村的不同情況，選擇適合的醫(yī)療保障模式；轉(zhuǎn)變增長觀念，明確政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的職責(zé)；完善合作醫(yī)療管理制度，規(guī)范對合作醫(yī)療基金的運(yùn)作和監(jiān)管；改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，積極為最廣大的農(nóng)民服務(wù)。馬姣艷認(rèn)為要適當(dāng)引入合作醫(yī)療競爭機(jī)制，打破醫(yī)療壟斷，確保最廣大農(nóng)民利益。此外，還有一些較為新穎的觀點(diǎn)，趙丕和李學(xué)軍認(rèn)為建立新型合作醫(yī)療制度的困境在于多方博弈。一是中央政府財(cái)政支農(nóng)與農(nóng)民利益的博弈困境；二是地方與中央政府的利益博弈困境，主要有三點(diǎn)，“地方套中央的錢”，新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、落實(shí)的困境，定點(diǎn)醫(yī)院是否成為壟斷的困境。而對于如何解決這樣的困境，他們并沒有提出實(shí)質(zhì)的解決辦法，只是提出了一些象征性的措施，如加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投入以及衛(wèi)生扶貧、衛(wèi)生支農(nóng)的力度，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。關(guān)于新農(nóng)合的籌資問題，許多學(xué)者提出了多元籌資渠道的建議，而肖湘雄等特別提到了西部農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型籌資方式：一是以土地合作為主其他資源為輔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資方式；二是以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資方式；三是以外援為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資方式；四是三種籌資方式的集成模式。（二）商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的研究關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)能不能參加新農(nóng)合制度，主要有兩種聲音，占主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該大力鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，也有一部分的學(xué)者則持否定態(tài)度。汪早立等認(rèn)為目前我國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)特別是中西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平十分有限,現(xiàn)階段將農(nóng)民的健康保障納入商業(yè)保險(xiǎn)的條件尚不成熟,以保險(xiǎn)的市場運(yùn)作方式建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度,還為時(shí)尚早。他們認(rèn)為主要原因有三點(diǎn)：一是保險(xiǎn)公司的運(yùn)行狀況和信譽(yù)很難取得農(nóng)民的信任；二是保險(xiǎn)公司缺乏政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導(dǎo)、支持功能；三是保險(xiǎn)公司難以適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊性。我覺得商業(yè)保險(xiǎn)可以參與新農(nóng)合，但新農(nóng)合不能完全商業(yè)保險(xiǎn)化。對商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合持否定態(tài)度的人是比較保守的，缺乏對實(shí)踐的調(diào)查認(rèn)知，他們列出的三點(diǎn)主要原因是缺乏說服力的。其一，保險(xiǎn)公司成立幾十年以來，它的信譽(yù)和功能已經(jīng)得到了農(nóng)民的承認(rèn)，越來越多的農(nóng)民已經(jīng)逐漸信任保險(xiǎn)公司并參保；其二，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合并不等于是新農(nóng)合制度商業(yè)保險(xiǎn)化，商業(yè)保險(xiǎn)參與而不是起主導(dǎo)作用，具體的參與模式可以和政府一起研究。有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，到2005年6月底，全國共有6家保險(xiǎn)公司在江蘇、河南等8個(gè)?。▍^(qū)）的68個(gè)縣（市區(qū)）開展了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，涉及參合農(nóng)民1765萬人，試點(diǎn)地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個(gè)縣（市、區(qū)）被各級政府列入試點(diǎn)范圍，占全國641個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣（市、區(qū)）的6%。2003年以來。衛(wèi)敏認(rèn)為，兩年多來，保險(xiǎn)業(yè)主要以三種方式參與新農(nóng)合。第一種是基金管理方式，第二種是保險(xiǎn)合同方式，第三種是混合方式。她認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)參與的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：；；；!快捷的服務(wù)；。同時(shí)，衛(wèi)敏認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合試點(diǎn)的發(fā)展過程中也存在一些問題,主要表現(xiàn)在：首先,新農(nóng)合在試點(diǎn)工作階段面臨的困難和問題,也成為保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合必須要面對的基本現(xiàn)實(shí)。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差,專業(yè)人員素質(zhì)較低等問題，農(nóng)村醫(yī)療救助制度不完善,貧困人口醫(yī)療救助問題得不到解決。加之新農(nóng)合籌資水平低,籌資成本高,而由于缺乏對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,醫(yī)藥費(fèi)用卻上漲過快，所有這些,使得保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合面臨一系列困難和挑戰(zhàn)。其次,保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合缺少政策定位和支持，保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合以及以何種方式參與新農(nóng)合,都是新的嘗試和探索。第三,保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步慎重選擇和探索參與新農(nóng)合的方式，以保險(xiǎn)合同參與新農(nóng)合的方式值得探討。此外，有人提出借鑒國外的模式——微型保險(xiǎn)組織（以下簡稱微保組織）。趙亮認(rèn)為，2002年我國政府開始建立的以大病統(tǒng)籌為主的新型醫(yī)療合作制度，其局限性也不斷顯現(xiàn)出來。這就需要我們探討建立新的農(nóng)村醫(yī)療制度來補(bǔ)充新型合作醫(yī)療制度。從國外，尤其是一些發(fā)展中國家的實(shí)踐來看，微型保險(xiǎn)組織模式值得借鑒。微保組織的優(yōu)勢表現(xiàn)在以下方面：體現(xiàn)社會(huì)公平；代表需求方的利益；降低經(jīng)營成本；加強(qiáng)了對醫(yī)療中心的監(jiān)管提升社會(huì)保障水平。就在中國的可行性而言，從國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，微保組織多成立于一些剛達(dá)到溫飽的地區(qū)，所以這種模式比較適合我國中西部欠發(fā)達(dá)的貧困地區(qū)。另外我們不得不注意，微保組織建立在互信互助的基礎(chǔ)上，會(huì)員之間的信息充分是非常必要的，此外組織內(nèi)部會(huì)員的年齡結(jié)構(gòu)要相對均衡，這在客觀上就要求組織內(nèi)部人員的流動(dòng)性較低。結(jié)論由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，各地都紛紛因地制宜，對新農(nóng)合進(jìn)行了新的探索和嘗試，形成了各自的特色。但我覺得表面上看是一件好事，實(shí)際上對于國家新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)卻未必是件好事。其一，制度設(shè)計(jì)當(dāng)然是盡量簡單合理就好，而不應(yīng)分割成太多塊，太過復(fù)雜。如果同一個(gè)制度在不同的地方都各有特色，各成體系，實(shí)際上是不利于整個(gè)制度的制度設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)發(fā)展，隨著地區(qū)差異逐漸的縮小，其弊端必將阻礙制度的進(jìn)一步發(fā)展。其二，社會(huì)保障的核心理念是平等、公正，無論是東部地區(qū)還是西部地區(qū)，作為同一個(gè)國家的公民，理應(yīng)受到平等的待遇，而不應(yīng)讓各個(gè)地方“各具特色”，損害社會(huì)保障的公平性。作者:組長孫鵬組員尤偉泉、楊偉光、姜蒙蒙、林釗伊、夏巧云、沈歆煬第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考我國是一個(gè)社會(huì)主義人口大國，人口數(shù)量龐大，醫(yī)療醫(yī)療和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，關(guān)系到數(shù)以億計(jì)的民眾的福祉，是一個(gè)重大的民生問題。而相對于城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障制度和實(shí)施現(xiàn)狀，農(nóng)村的醫(yī)療問題一直是一個(gè)難以解決的困難問題。2002年10月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，同年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正式開展。在2003~2005年試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作開始加大力度，同時(shí)加快了進(jìn)度。2007年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立將從試點(diǎn)階段轉(zhuǎn)為在全國范圍內(nèi)全面推開，覆蓋面將達(dá)到80%，到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一個(gè)在舊農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退出后，旨在為解決占全國近2/3農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題而設(shè)計(jì)的新型制度。這一制度由政府主導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，并由政府、集體和個(gè)人多方籌資，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合,但以大病統(tǒng)籌為主的模式。它順應(yīng)形勢，適合國情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的理性制度安排，在為農(nóng)村居民提供適度的醫(yī)療和衛(wèi)生保障方面發(fā)揮了一定作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民醫(yī)療保障的依托。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，大病實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，個(gè)人賬戶可以累積轉(zhuǎn)存，解決了農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，增強(qiáng)了農(nóng)民的自我保健